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医学科普

肾性骨病分类治疗

发表者:郭兆安 人已读

肾性骨病包括甲旁亢骨病(高转化骨病)、低转化骨病、混合性骨病、铝性骨病、骨外软组织钙化等五类。

高转化骨病的病因 高转化骨病的特征是PTH分泌亢进,骨细胞增生活跃,骨转化率增高。皮质骨骨量在骨吸收骨形成失衡时减少,而骨小梁会有假性囊腔存在。骨小梁上骨量增加的区域常与假性囊腔毗邻,且增粗的骨小梁多有交织骨样组织提前不完全地矿化而成,强度差而易于骨折

低转化骨病的病因 低转化骨病包括软骨病和动力缺陷性骨病(ABD)。它们的共同特征是骨转化率和矿化率降低,铝在体内尤其骨中大量沉积,软骨病时骨矿化障碍甚于骨形成障碍而致板层骨样组织堆积,ABD时骨矿化障碍与骨形成障碍相平行,故骨样组织量不增加。软骨病骨骼易变形,总骨量变化不定。ABD总骨量减少。

混合性骨病的病因 混合性骨病有甲旁亢和矿化缺陷引起,骨形成率可正常和降低。交织骨样组织与板层骨样组织共存。总骨量变化不定。多产生于以下两种情况:(1)重度甲旁亢患者,在高PTH刺激骨纤维性增生和类骨质形成增多的同时,如果伴有低血钙和低血磷,易导致骨矿化减慢;(2)在骨病的治疗过程中,如抑制高PTH血症、清除率沉积后,可暂时出现两种损害并存。

肾性骨病的临床表现 肾性骨病突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性,以下半身持重骨为著,运动或受压时加重,走路摇晃甚至不能起床,肌无力可能与VitD缺乏有关,也可由于铝干扰肌肉代谢而加重,骨折多见于低转化骨病和接受糖皮质激素治疗的肾移植患者,其他尚有身高缩短,骨外钙化导致的皮肤瘙痒,带状角膜病和红眼综合征,b2微球蛋白成淀粉样物质沉着引起的腕管综合征。慢性肾衰儿童生长缓慢,且易发生致残性骨骼变形。

肾性骨病的检查 (1)X线检查和同位素扫描 甲旁亢骨病典型X线表现是锁骨远端和指骨骨膜下侵蚀。假性骨折即Looser氏带或Mikman征是软骨病特征的X线征象,常见于骨盆和肋骨。ABD中也可发现骨膜下侵蚀,可能是骨形成降低而不能修复既往的骨膜下侵蚀之故。X线能有效地监测骨外钙化。尽管早期的研究结论不一致,现一般认为同位素99mTc-MDP骨扫描对骨病的诊断和分型很有帮助,在骨量增多时同位素吸收增多。

(2)血液生化 1)血钙:在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常,而在低转化骨病中则正常或正常偏高。2)血磷:软骨病血磷浓度较低。3)血碱性磷酸酶(AKP): 血AKP一般反映甲旁亢严重程度,但软骨病中血AKP亦升高。4)血清骨钙素和血浆羟脯氨酸:血骨钙素能反映成骨细胞活性,血羟脯氨酸与骨吸收的组织学指标密切相关,因而均能反映骨转化的程度。5)血PTH:甲旁亢骨病血PTH浓度高于低转化骨病,但不同类型骨病之间血PTH浓度有相当程度的交叉。6)血1,25(OH)2D3:肾衰时1,25(OH)2D3浓度下降,下降程度与肾衰程度平衡。

(3)铝 肾衰时骨铝含量高于正常,骨铝含量随血透时间延长而增高。低转化骨病骨铝含量一般高于甲旁亢骨病。1,25(OH)2D3有阻止骨铝积聚作用。

肾性骨病的治疗 肾性骨病的治疗达到的目的:①尽量维持血钙磷的正常;②防止和纠正甲旁亢和

甲状旁腺增生;③预防和逆转骨外钙化;④防止铝和其他毒物沉积;⑤避免与治疗相关的不利因素。

(1)控制磷酸盐代谢:控制高磷血症可使血钙升高,PTH分泌降低,降低钙磷乘积减轻骨外钙化。方

法有限制饮食中磷含量,口服磷酸盐结合剂和通过透析降低血磷浓度。为防止骨外钙化和软骨病,血磷浓度应控制在1.4~2.4mmol/L。碳酸钙能在肠道结合磷酸盐,直接升高血钙抑制PTH分泌,纠正酸中毒,且无铝中毒危险,但剂量过大会引起腹泻和高钙血症。应用藻酸钙可减少高钙血症发生。多聚糖醛酸能有效地控制血磷而无铝中毒和高钙血症的危险。应用酮酸和必须氨基酸可控制血磷且副作用少。

(2)控制钙代谢:肠钙吸收有赖于VitD活性产物,大剂量碳酸钙治疗可升高血钙,抑制甲旁亢,改善软骨病。透析液钙浓度与该跨膜转移及骨量变化有关,应定于1.5~1.75mmol/L。

(3)VitD治疗:VitD治疗增加肠钙吸收,升高血钙,抑制甲旁亢。因慢性肾衰是肾脏合成1α羟化VitD能力缺陷,与VitD缺乏性软骨病比较,肾性骨病对VitD治疗不敏感,而对1,25(OH)2D3或1α(OH)D3治疗敏感,1,25(OH)2D3治疗最有效。VitD治疗指征是已形成的甲旁亢骨病如骨膜下侵蚀和广泛髓纤维化等。疗效反应是症状消失,血生化、X线和骨组织学改善。治疗剂量,1,25(OH)2D3通常0.25~1.0μg/d。

(4)甲旁腺切除:甲旁切手术指征有严重骨病、高钙性甲旁亢骨病和广泛性骨外钙化。甲旁切术后严重骨病的骨转化率下降至正常,有些继续下降而演变成低转化骨病甚至铝性骨病,术前骨铝含量高者危险性更大。

(5)控制铝代谢:晚期肾衰铝主要来源是HD和CAPD中的透析液,含铝磷酸盐结合剂和用作血浆置换的蛋白制剂。为防止铝跨膜转移,透析液铝浓度不应超过0.37μmol/L。DFO能络合与转铁蛋白结合的铝形成AL-DFO复合物,此复合物分子量比AL-转铁蛋白分子量小,故可通过肾脏、HD、CAPD排出体外,而降低铝负荷改善铝性骨病。铝中毒与甲旁亢骨病并存时,先纠正铝中毒,后用VitD或甲旁切治疗甲旁亢骨病。

(6)其他治疗:尿毒症时降钙素能短暂的抑制骨吸收。二磷酸盐在高血钙症甲旁亢骨病中有疗效。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-03-11