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郭兆安 三甲
郭兆安 主任医师
山东中医药大学附属医院 肾病科

慢性肾衰中医辨治

中医认为,CRF是水肿、淋证、消渴、尿血、眩晕等病迁延日久的结果。诸证消退后,长期呈虚劳的表现,其后期呕吐常与癃闭并见,再结合本病的严重预后,应属于“关格”的范畴。其病机十分复杂,但正虚邪实是贯穿病程始终的基本因素。就其演变而言,早期以虚为主,虽有邪实但不甚严重;到了后期多是虚实夹杂,,脾肾更加亏虚,实邪壅盛,邪正相比,写实较为突出。在整个治疗过程中,健脾补肾、祛湿化浊、活血化淤、补泻兼施,是其常法,同时应注意扶正不留邪,祛邪不伤正。山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安

病因

慢性肾功能衰竭的发病原因不一,病情变化复杂,临床表现不一,中医诊断可根据其不同症状从腰痛、眩晕、淋证、心悸、喘症等入手,而其病因主要是由于肾病迁延日久,脏腑功能虚损,其中以脾虚肾虚为主,病情逐渐发展而加重,或因外邪侵袭、情志所伤、劳累过度而使病情加重。最后导致正气虚衰、浊邪壅滞而发诸症。

病机

慢性肾功能衰竭主要是由于肾病迁延日久,脏腑功能虚损,其中以脾虚肾虚为主,病情逐渐发展而加重,或因外邪侵袭、情志所伤、劳累过度而使病情加重。最后导致正气虚衰、浊邪壅滞而发诸症:

1)外邪侵袭:多是由于肾病久治不愈、脏腑气血衰弱,复遭外邪侵袭。或为风邪所袭,肺气失宣,治节失职,不能通调水道,三焦不利,湿浊阻滞,伤及脾土;或因居住潮湿、冒雨涉水,水湿内侵,阻滞中焦,脾失健运,气血生化不足,水湿困阻脾阳,甚或脾损及肾,脾肾阳虚,水湿浊邪不得运化,阻滞气机而变生诸症。

2)饮食所伤:若饮食失节(洁),则损伤脾胃,过食肥甘厚腻则腻胃碍脾,湿困中阻,复加辛辣之品,则易致湿热蕴蒸,伤脏败腑;若恣食生冷,伤脾败胃,寒湿中阻,湿遏脾阳,日久可伤及肾阳,而致脾肾阳虚;脾虚日久,气血精微化源不足,后天则无以充养先天,故肾脏易损;咸入肾,过食咸味则伤肾,肾伤则腰府失荣,水之气化不利,故可见腰痛、水肿之症。

3)劳倦所伤:长期从事体力劳动,过度疲劳则脾损肾伤;或由于酒色过无度,生育过多,肾气内伤,脾肾虚弱,则水湿内盛,湿为阴邪,最易伤阳,肾阳不足,命门火衰,均导致诸症变生。

4)情志所伤:怒则伤肝,思则伤脾,恐则伤肾。若情志不舒,肝气郁结,气机不畅,一则横逆脾土,肝脾不和,脾失健运,水湿泛滥;一则气机阻滞,气血运行不利,可发生气血瘀滞,或肝郁日久,郁而化火,肝火灼伤肾阴,导致肝肾阴虚。

5)失治误治:慢性肾功能衰竭可由肾脏本身的疾病迁延不愈而致,也可由于肾外疾病影响肾脏功能而发生。如在原发病的治疗中,治不得当,迁延日久;或妄投苦寒败胃之品,脾失健运,脾阳虚弱,伤及肾阳;或妄投辛热,伤津耗阴,肾阴亏损,且可导致气阴不足;或只注意肾外疾病的治疗,而忽视对肾脏的调理,造成肾气的损伤;或用有毒药品,伤及脾肾,致使脾失健运,肾失气化,水湿阻滞,浊毒内生。

慢性肾功能衰竭是由多种原因引起的,但其发病机制中以脾肾虚衰、浊毒潴留为关键。肾阳虚衰,土失温煦,则脾阳亦伤,脾阳虚衰,脾失健运,化源不足,肾失濡养,也可引起肾气不足,肾阳虚衰,最后导致脾肾气虚或脾肾阳虚,乃至水湿不运、浊毒壅滞、气机逆乱,危象环生;或肾水不足,水不涵木,肝肾阴虚,虚风内动;或阴虚日久,阳损及阴,阴阳俱虚,最后导致阴阳离决。在慢性肾功能衰竭的过程中,自始至终贯穿着湿邪为患,由于脾肾虚弱,水湿不得运化而内蕴,湿浊阻滞,气机不畅,血运受阻而瘀滞,导致气滞血瘀;日久湿从热化,湿热互结,逗留三焦,阻滞气机,使脾肾气阴受伤,升降开阖失常,清者不升而外排,浊者不得外排而潴留体内;湿邪日久不去,则化为浊毒,伤及脏腑,耗损气血,导致脏腑虚亏,气血不足;湿邪浊毒,困阻脾胃,可使脾气虚弱,脾阳不振;湿浊困脾,津凝为浊,上贮于肺,使痰浊壅肺;湿邪阻滞,痰浊内生,又可蒙蔽神明,出现精神抑郁或亢奋之症,甚则痰浊化热,内陷心包,以致心阳欲脱,阴阳离决。

辩证治疗

慢性肾衰的中医辨证以正虚为纲,邪实为目。慢性肾衰基本病机为正虚邪实,其正虚为脏腑气血虚弱,尤以脾肾虚衰为主,其邪实是指湿浊邪毒蕴结。病变初期,正虚为主,邪浊不很严重;病变中期,正虚渐甚,邪浊内蕴渐重;病变后期,脾肾更亏,而湿浊瘀血更为突出。在整个病变过程中,掌握好正虚和邪实表现的轻重是其辨证要点。兹根据1986年6月第二届全国中医肾脏病学术交流会(南京)讨论通过“慢性肾衰中医辨证分型参考意见”,以正虚和邪实两个方面,进行治疗讨论。

1)正虚诸症

1)脾肾气(阳)虚

症状:倦怠乏力,气短懒言,纳少腹胀,腰酸腿软,口淡不渴,大便不实,夜尿清长,甚则畏寒肢冷,腰部发冷,脉象沉弱,舌淡齿痕。

症状分析:慢性肾衰由他病迁延而致,病程已久,久病耗气而致气虚,故倦怠乏力,气短懒言。脾主运化,脾气虚则运化无力,故纳少腹胀,口淡不渴;脾气虚弱,不能分清泌浊,水湿夹杂而入肠间,故大便不实。肾主水之气化,司二便,腰为肾之府,肾气虚弱,气化不及,水液不能气化蒸腾而下走膀胱,故见腰酸腿软,夜尿清长。阳虚则外寒,故畏寒肢冷,腰部发冷。脉象沉弱,皆脾肾气(阳)虚之象。

治法:益气健脾补肾。

方药:香砂六君子汤合二仙汤加减。木香10g,砂仁10g,党参15g,茯苓20g,白术12g,炙甘草6g,制半夏12g,陈皮10g,仙茅10g,仙灵脾10g,巴戟天10g,黄芪15g,山药15g

2)脾肾气阴两虚

症状:面色少华,腰酸腿软,皮肤干燥,饮水不多,或有手足心热,或有手足不温,大便稀或干,尿少色黄,夜尿清长,脉象沉细,舌淡齿痕。

症状分析:脾肾气阴不足,不能蒸腾布散精微上荣于面而面色少华;脾气虚弱,肾气不足,腰府失养则气短乏力,腰酸膝软;脾肾阴虚,不能布津濡润皮肤,故皮肤干燥,阴虚有热,故手足心热,大便干燥或尿少色黄;脾肾气虚,不能布散阳气,故饮水不多,手足不温,不能蒸腾气化,分清泌浊,则夜尿清长,大便稀;脉沉细,舌淡齿痕乃脾肾气阴两虚不能充脉濡舌之故。

治法:益气养阴。

方药:参芪地黄汤加味。人参(另煎)10g,黄芪30g,熟地黄15g,茯苓15g,山药20g,丹皮10g,山萸肉10g,太子参20g,麦冬30g,枸杞15g,当归12g,陈皮10g,砂仁10g

3)肝肾阴虚

症状:头晕头痛,口舌咽干,渴喜冷饮,五心发热,全身乏力,腰膝酸软,大便干结,尿少色黄,舌淡红无苔,脉沉细或弦细。

症状分析:肾藏精生髓,脑为髓之海,肾阴不足,髓海不充,肝体阴而用阳,体阴不足阳用有余,肝阳上亢,扰及清阳,故肝肾阴虚可见头晕头痛;足少阴之脉循喉咙挟舌本,肝肾阴虚,相火过盛,肾水不能上济心火,故五心烦热;肾阴不足,腰府失养,则腰膝酸软,全身乏力;肝肾阴虚,津液不足,肠道失润,煎熬尿液,故大便干结,小便色黄;舌淡红无苔,脉沉细,乃肝肾阴虚,不能充脉濡舌之象。

治法:滋补肝肾。

方药:杞菊地黄丸合二至丸加味。枸杞15g,菊花15g,熟地黄20g,山药15g,山萸肉10g,茯苓15g,丹皮10g,泽泻10g,女贞子15g,旱莲草15g,首乌18g,炒杜仲12g

4)阴阳两虚

症状:极度乏力,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,腰膝酸软,大便稀溏,小便黄赤,脉象沉细,舌淡白胖有齿痕。

症状分析:病至阴阳俱虚,阴虚身无所养,阳虚体无所动,故极度疲乏;阳气虚弱,不能温煦肢体,暖养肠道,故见畏寒肢冷,大便稀溏;阴虚津液不足,则口干欲饮,小便黄赤;手足心在人体位于阴部,阴虚则内热,热郁不得外泄,故手足心热;肾之阴阳俱虚,腰府失于温煦濡养,故腰酸腿软;阳虚舌失温煦,则舌淡白胖润有齿痕;阴虚脉道失于充养,脉象沉细。

治法:阴阳双补

方药:全鹿丸加减。鹿角胶(片)10g,巴戟天10g,紫河车粉(冲服)5g,冬虫夏草3g,仙灵脾10g,肉苁蓉15g,绵黄芪15g,炒熟地20g,山萸肉10g,枸杞子15g,云茯苓15g,淮山药10g,怀牛膝20g,车前子(包)15g,当归15g,陈皮10g

2)邪实见证

本病发展过程中,在正虚的基础上产生各种生理因素,构成了邪实的一面,常见的有湿浊、水气、瘀血等,其中湿浊有寒化热化之分,它们在正虚各症中皆可见到。

1)寒湿阻滞

症状:畏寒倦卧,恶心呕吐,口中尿臭,口淡口粘,胸脘痞满,大便秘结,舌淡体胖苔白腻,脉象沉细。

症状分析:脾肾阳虚,鼓动无力,不能布散温煦躯干四肢,故畏寒倦卧;脾失健运,肾失开合,湿浊由生,阳气不足,湿浊寒化,寒湿中阻,肠道不通,腑气不降,浊邪上逆,故恶心呕吐,口中尿臭;脾开窍于口,湿浊中阻,津液不布,浊气上蒸,故口淡口粘;湿浊中阻,腑气不降而胸脘痞满;脾阳不足,肠失温煦,蠕动无力,则大便秘结;舌淡体胖苔白腻,脉象沉细,为脾肾阳虚,鼓动无力,湿浊中阻之象。

治法:温阳降浊

方药:温脾汤合二陈汤加减。大黄(后入)10g,人参(另煎)10g,甘草6g,干姜6g,附子9g,陈皮12g,半夏12g,茯苓15g,枳实10g,厚朴10g

2)湿热中阻

症状:口中秽臭,口苦口粘,胸脘痞闷,腹胀纳呆,或心烦失眠,便秘,或大便秽臭,舌质红,边尖有齿痕,苔黄厚腻或干燥,脉弦数或弦滑。

症状分析:脾肾虚损日久,湿浊内生,若内有蕴热,或误进温补,或阴虚火旺,或外感风热,则湿从热化。湿热中阻,脾不运化,气机不畅,升降失司,浊气不降而上逆,故口中秽臭,口苦口粘,胸脘痞闷,腹胀纳呆;湿热蕴蒸,上扰心神,则心烦失眠;湿热中阻,津液不布肠间,则便秘;湿热下迫大肠,则大便秽臭,质稀次频;舌质红,边尖有齿痕,苔黄厚腻,脉弦滑数,均为湿热中阻之象。

治法:清热化湿

方药:黄连温胆汤合苏叶黄连汤加味。黄连10g,姜半夏12g,陈皮12g,茯苓15g,枳实10g,竹茹10g,生姜6g,苏叶10g,甘草6g,砂仁10g,薏苡仁30g,大黄10g

3)水气不化

症状:水肿腰以下尤甚,胸腹胀满,畏寒肢冷,腰膝酸软,大便溏薄,小便短少,舌淡苔腻,脉沉迟或沉细。

症状分析:脾肾阳虚,不能气化行水,水气内停,泛滥肌肤,发为水肿;腰膝以下,肾气主之,肾阳不足,故腰以下肿甚;水湿阻滞,气机不畅,故胸腹胀满;脾主四肢肌肉,肾主温煦,脾肾阳虚,阳气不能温阳肢体,故畏寒肢冷;肾虚腰府失养,故腰膝酸软;脾虚不运,湿走肠间,故大便溏薄;肾阳不足,水不化气,故小便短少;脉沉迟或细,舌淡苔腻,乃脾肾阳虚,水湿内停之象。

治法:温阳化气行水

方药:济生肾气汤合实脾饮化裁。熟地10g,山药15g,山萸肉10g,茯苓及皮各30g,丹皮10g,泽泻10g,肉桂6g,附子12g,牛膝20g,车前子(包)30g,干姜6g,白术10g,大腹皮12g,木瓜12g

4)瘀血内停

症状:面色晦暗,唇色发紫,腰痛,肌肤甲错,女子月经延迟或闭经,舌质紫暗有瘀斑或瘀点,脉沉涩。

症状分析:“久病入络”,“久病在血”。病程日久,气虚运血无力,或水湿浊邪阻滞,气机不畅,气滞血瘀,而致瘀血内停。瘀血阻滞则脉络不通,气血不能上养,则面色晦暗,唇色发紫;不能外荣,则肌肤甲错;不通则痛,故腰痛;不能下冲于胞,则月经延迟或经闭;舌质紫暗有瘀斑或有瘀点,脉沉涩,乃瘀血内停,脉道不畅之象。

治法:行气活血化瘀

方药:血府逐瘀汤加减。桃仁12g,红花10g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,牛膝20g,柴胡9g,枳壳10g,桔梗10g,郁金10g,黄芪30g,益母草15g,甘草6g

CRF病机复杂,气血阴阳不足,脏腑功能障碍,水湿浊毒潴留,淤血阻滞,虚实寒热互见,变证危证叠起,故治疗应谨守病机,细心变证。

郭兆安
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