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郭兆安 三甲
郭兆安 主任医师
山东省中医院 肾病科

高血压患者的心率管理

心率是交感活性的标志

交感系统激活是一种高动力高血压状态。Grassi G等研究显示,和对照组相比,高血压肥胖和充血性心力衰竭(心衰)患者的心率、去甲肾上腺素(NA)及肌肉交感活性均增高。亦有研究显示,代谢综合征患者交感活性也明显增高。心率是心血管疾病及非心血管疾病交感活性的标志。研究发现,NA或肌肉交感活性越高,卒中、心衰或肾衰竭患者预后越差。2006年,欧洲高血压学会(ESH)发表了合并心率增快高血压患者的识别与治疗共识,旨在提高医生及患者对其重视程度。山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安

Tecumseh研究显示,血压正常患者中,血清NA水平增高的高动力状态患者仅占10%,而在高血压患者中,该比例达37.4%。Farinaro E等观察38 145例意大利高血压患者心率分布情况,发现心率≥80次/分者占30%以上。

心率已成为心血管危险因素之一

Cook S等汇总哺乳动物预期寿命与一生心搏总数的关系,发现二者呈反线性相关。Levy RL等发现,静息心率是未来高血压发生的标志。分析Framingham研究中心率与冠心病、心血管及总体死亡率的关系,发现心率越高,死亡率越高。Syst-Eur研究中单纯收缩期高血压患者按临床心率五分位分组的死亡率,也呈现该趋势。INVEST研究按基线心率分组患者的不良终点事件发生率,显示不论维拉帕米组还是阿替洛尔组,基线心率高的患者,终点事件风险也高。Cook S等分析静息心率与患者心衰事件及心源性猝死的关系,发现心率越高,2年内心衰和心源性猝死发生率越高。Benetos A等研究显示,无论性别,心率越高,随访时间越长,患者死亡率越高。可见,心率是心血管的危险因素。但Dyer AR等研究发现,心率对于脑血管事件无此关系。Sega R等分析PAMELA研究中诊室、家庭及动态血压或心率高于及低于中位数的个体无心血管疾病生存曲线发现,高于中位数组的生存率显著较低。Mancia G亦分析PAMELA资料,显示新发诊室/家庭/24小时高血压、空腹高血糖、糖尿病、左心室肥厚及微量白蛋白尿均与心率有关。

心率与其他动脉粥样硬化危险因子亦存在不同程度相关性

Palatini P和Julius S发现,心率与胰岛素、血压呈强正相关(P<0.0001),与胆固醇、血糖呈中度正相关(P<0.01),与甘油三酯、红细胞压积和体重指数呈弱正相关(P<0.05),与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈反相关。Carnethon MR等分析芝加哥14 992例患者资料,发现调整后的静息心室率与糖尿病糖尿病死亡率的相对风险相关,心率越高,风险越大。Bemelmans RH研究显示,临床表现为血管疾病的患者静息心室率升高与2型糖尿病发生风险增加有关。全体人群中静息心室率每增加10次/分,2型糖尿病风险增加10%(HR 1.10;95%CI:1.00~1.21),这一现象与血管疾病部位及是否使用β受体阻滞剂无关。Shigetoh Y等对日本637例健康个体前瞻性研究显示,基线心率≥80次/分者,随访20年的代谢异常(如肥胖、腹部肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病)发生风险显著增加。

治疗性心率降低的临床获益显著

INVEST研究显示,既往心肌梗死患者随访期内静息心率与不良终点事件相关,且可见呈J型曲线。Okin PM等研究发现,随访期内出现持续时间变异或出现心率≥84次/分者与新发心衰相关。Julius S等发现,基线心率越高,随访期主要事件年风险越大。

在众多降压药物中,β受体阻滞剂降低心率作用最明显。Bakris GL所在的国家肾脏基金会高血压糖尿病执行委员会工作小组对保护成人高血压糖尿病患者肾功能的共识推荐,对肾功能不全和/或糖尿病患者,若经血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或利尿剂治疗后血压仍不达标(130/80 mm Hg),加用长效钙离子拮抗剂(CCB);若仍不达标,对于基线心率≥84次/分的患者,可选用低剂量β受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂。

总结

心率是交感活性的标志,亦是高血压肥胖糖尿病的预兆,靶器官损害的决定因素之一,一般人群及高血压患者的心血管危险因素。在临床实践中,需监测并控制心率;药物治疗可选用抑制交感活性的药物,有效降低心率,以减少其不良影响。

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郭兆安
郭兆安 主任医师
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