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郭兆安 三甲
郭兆安 主任医师
山东中医药大学附属医院 肾病科

2010年修订版 中国高血压防治指南(六)

 

3.  诊断性评估

诊断性评估的内容包括以下三方面:⑴ 确定血压水平及其它心血管危险因素;⑵ 判断高血压的原因,明确有无继发性高血压;⑶寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度,以指导诊断与治疗。

3.1.  病史山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安

应全面详细了解患者病史,包括以下内容:(1)家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;(2)病程:患高血压的时间,血压最高水平,是否接受过降压治疗及其疗效与副作用;(3)症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况;(4)有无提示继发性高血压的症状:例如肾炎史或贫血史,提示肾实质性高血压;有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现,提示原发性醛固酮增多症;有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。(5)生活方式:膳食脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数,体力活动量以及体重变化等情况。(6)药物引起高血压:是否服用使血压升高的药物,例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。(7)心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

3.2.  体格检查

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况,体格检查包括:正确测量血压和心率,必要时测定立卧位血压和四肢血压;测量体重指数(BMI)、腰围及臀围;观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿;听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;触诊甲状腺;全面的心肺检查;检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块,检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

3.3.  实验室检查

基本项目:血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐);全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。

推荐项目:24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥6.1mmol时测定)、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、眼底、胸片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。

       选择项目:对怀疑继发性高血压患者,根据需要可以分别选择以下检查项目:血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

 

要点4   高血压患者诊断性评估

l         确定血压水平及其它心血管危险因素。

l         判断高血压的原因,明确有无继发性高血压。

l         寻找靶器官损害以及相关临床情况。

 

 

 

 

 

3.4.  血压测量:

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前,在临床和人群防治工作中,主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。

诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量,目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成,测量次数较多,无测量者误差,可避免白大衣效应,并可测量夜间睡眠期间的血压,因此,既可更准确地测量血压,也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成,这时又称自测血压或家庭自测血压,但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行,因而,也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,而且有助于增强患者的参与意识,改善患者的治疗依从性。

诊室血压与动态血压相比更易实现,与家庭血压相比更易控制质量,因此,仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测,可以24小时动态血压为诊治依据。

 

3.4.1诊室血压

    具体方法和要求如下:

1)       选择符合计量标准的水银柱血压计,或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。

2)       使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25cm-35cm,可使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格:长22cm,宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。

3)       测血压前,受试者应至少坐位安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。

 

要点5   血压测量的步骤

l         要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

l         选择定期校准的水银柱血压计,或者经过验证的电子血压计,使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。

l         测量坐位时的上臂血压,上臂应置于心脏水平。

l         以Korotkoff第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次,若两次测量结果差别比较大(5mmHg以上),应再次测量。

l         首诊时要测量两上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

l         对疑似有体位性低血压,应测量直立位后血压。

l         在测量血压的同时,应测定脉率。

 

 

4)       受试者取坐位,最好坐靠背椅,裸露上臂,上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。 

5)       将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

6)       使用水银柱血压计测压时,快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后,再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至零。

7)       在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,可以柯氏音第IV时相(变音)为舒张压。

8)       血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mmHg),在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系,lmmHg=0.133kPa。

9)       应相隔1-2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,取3次读数的平均值记录。

10)    使用水银柱血压计测压读取血压数值时,末位数值只能为0、2、4、6、8,不能出现1、3、5、7、9,并应注意避免末位数偏好。

3.4.2动态血压

具体使用方法和指征如下:

1)       使用经BHS、AAMI和/或ESH方案验证的动态血压监测仪,并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准,采用Y或T型管与袖带连通,两者的血压平均读数应<5mmHg。

2)       测压间隔时间可选择15、20或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上,最好每个小时有至少1个血压读数。

3)    目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平,夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。

24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平,是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据,其诊断标准包括:24小时³130/80mmHg,白天³135/85mmHg,夜间³120/70mmHg。

夜间血压下降百分率:(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值。10-20%:杓型;<10%:非杓型。收缩压与舒张压不一致时,以收缩压为准。

血压晨峰:起床后2h内的收缩压平均值 - 夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值),≥35mmHg为晨峰血压增高。

此外,通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系,可评估大动脉的弹性功能,预测心血管事件特别是脑卒中风险。

4) 动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标,即24小时血压<130/80 mm Hg,白天血压<135/85 mm Hg,且夜间血压<120/70 mm Hg。

5) 动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降,动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。

3.4.3家庭血压

家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器,并进行血压测量知识与技能培训:

1)       使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS和AAMI、ESH)。

2)       家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为³135/85mmHg,与诊室血压的140/90mmHg相对应。

3)       测量方案:目前还没有一致方案。一般情况建议,每天早晨和晚上测量血压,每次测2-3遍,取平均值;血压控制平稳者,可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者,建议连续家庭测量血压7天(至少3天),每天早晚各一次,每次测量2-3遍,取后6天血压平均值作为参考值。

4)       家庭血压适用于:一般高血压患者的血压监测;白大衣高血压识别;难治性高血压的鉴别;评价长时血压变异;辅助降压疗效评价;预测心血管风险及预后等。

5)       最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。

6)       家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法,未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。

7)       对于精神高度焦虑患者,不建议自测血压。

 

要点各种血压测量方法评价

l         诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。

l         动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估,还可:

n         诊断白大衣性高血压

n         发现隐蔽性高血压

n         检查顽固难治性高血压的原因

n         评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律

l         家庭血压监测不仅可测量长期血压变异,也可避免白大衣效应。   并可了解患者生活常态下血压情况;改善治疗依从性。

 

3.5  评估靶器官损害

高血压患者靶器官损伤(心、脑、肾、血管等)的识别,对于评估患者心血管风险,早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中,亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段,在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。

3.5.1心脏

心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。近来有报道,aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关,甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时,也可以预测心血管事件的发生。胸部X线检查,可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图,在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法:心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA),计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA),心脏同位素显像,运动试验或冠状动脉造影等。

3.5.2. 血管

颈动脉内膜中层厚度(IMT)和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实,脉搏波传导速度(PWV)增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数(ABI),能有效筛查外周动脉疾病,评估心血管风险。

3.5.3肾脏

肾脏损害主要根据血清肌酐升高,估算的肾小球滤过率(GFR)降低或尿白蛋白排出量(UAE)增加。微量白蛋白尿,已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量,24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳,随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的肾小球滤过率(eGFR)是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标,可采用“肾脏病膳食改善试验(MDRD)”公式,或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高,对心血管风险可能也有一定预测价值。

3.5.4 眼底视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变,按Keith-Wagener和Backer四级分类法,3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。

3.5.5 脑头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声TCD)对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表(MMSE)。

 

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郭兆安
郭兆安 主任医师
山东中医药大学附属医院 肾病科
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