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转载 “上热下寒”证的中医辨证及其新发展

郭兆安 主任医师 山东省中医院 肾病科
2016-07-23 6872人已读
郭兆安 主任医师
山东省中医院

转自:2016-07-22   中医传承平台

⊙作者:李春林,杨慧

⊙编辑:小余

1.概念 

“上热下寒”是寒热错杂表现之一。指患者在同一时期内,上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。如外感病误用攻下,引致大泻不止,津液损伤,使热邪上升而咽喉痛,甚则咯黄痰或血痰;寒盛于下则泄泻、肢冷、脉沉迟。“上热下寒”首出自《灵枢•刺节真邪》:“上热下寒,视其虚脉而陷之于经络者取之,气下乃止,此所谓引而下之者也。”多为阳盛于上,阴盛于下。症见胸中烦热,频欲呕吐,腹痛喜暖,大便稀薄等。亦指下元虚寒,阳气上越之症,症见足胫寒冷,而反微红似酣,兼见形寒,脉沉细,或伴大便泄泻,又称戴阳,为虚脱症候之一(重症之一)。山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安

对于此证最为详细的论述,当属汉代医圣张仲景所著的《伤寒论》,在此书中,其中的“寒热并用”治法几乎占了其治法的一半,可见“寒热错杂”的患者在临床上非常多见,所以随之而来的“寒热并用”治法运用的也非常广泛。

“寒热错杂”证,在临床治疗上的确存在着一定的难度,因为在一个方子中同时存在着“寒药”和“热药”,用之不当,临床上会给患者带来一定的不适,疗效也会很受影响,所以探讨学习很有必要而且临床意义很大!

在《伤寒论》中,“上热下寒”证有5个代表方,有栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤,麻黄升麻汤,这5个方证虽同属“上热下寒”证,可5方各具特色,有很大差异。

2.各论

2.1 胃热脾寒证

⑴临床症状:胃脘灼热,或呕吐,心烦,口干,或身热,腹部畏寒,大便溏,舌淡或红,脉数或沉。

⑵病机辨证:郁热蕴结上扰,寒气凝结下注。

⑶审证要点:胃脘灼热,心烦,腹部畏寒,舌质淡或红,脉数或沉为用方审证要点。

⑷处方用药:《伤寒论》第80条,“栀子干姜汤”。

⑸随证加减用药:若脾寒明显者,加干姜、桂枝,以温脾散寒;若胃热明显者,加黄连、石膏,以清泻胃热;若呕吐者,加半夏、陈皮、竹茹,以降逆止呕。

⑹西医辨病:常用于急慢性肠胃炎,食道炎,慢性痢疾,胆囊炎,胆石症急性发作,胆道蛔虫症感染等属于中医“胃热脾寒证”的患者。

⑺使用禁忌:脾胃阴虚证,慎用本方。

2.2 胃热肠寒证

⑴临床症状:心烦、心下痞满、腹痛、或干呕下利者。

⑵病机辨证:胸中有热,腹中有寒,寒热隔拒,阴阳不调,升降失常。阴阳升降失其常度,阳在上不能下交于阴,故胃热而呕吐,阴在下不能上交于阳,故肠寒而腹中痛。阴阳相格,上热者自热,下寒者自寒。

⑶审证要点:胸中烦热,欲呕吐,舌苔黄,乃胸中有热之见证;腹中痛,肠鸣泄泻,脉弦紧系胃中有寒之见证。此证因胸热胃寒而致升降失司,为其辨证要点。

⑷处方用药:《伤寒论》第173条:“黄连汤”。

⑸西医辨病:常用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、十二指肠球部溃疡、胆囊炎、痢疾、冠心病等符合中医辨证“胃热肠寒”的患者。

⑹使用禁忌:病属虚寒者不宜使用。

2.3 寒热格拒证(上热被下寒格拒,脾胃升降失常)

⑴临床症状:食入口即吐,谓之寒格;更复吐下,则重虚而死,是更逆吐下。

⑵病机辨证:本病属于“格拒”,也就是说,“下寒”所致的脾气不升“格拒”了“上热”所致的“胃气不降”,所以临床上出现了呕吐、下利。饮食入口即吐,说明胃内热盛,胃气上逆明显,这也是临床辩证“上热”的重要依据。

⑶审证要点:食入口即吐,胃热气逆,脉沉细乏力,属于脾阳不足,脾胃虚寒所致“下利”,又外感风寒,而在临床上又“误吐”或“误下”,导致了脾胃进一步受损,脾气升清功能更减,胃气上逆更加明显,出现了“寒格”证。

⑷处方用药:《伤寒论》厥阴篇359条:“干姜黄芩黄连人参汤”。

⑸西医辨病:可以治疗消化系统疾病。

⑹使用禁忌:脾胃阴虚证,慎用本方。

2.4 阴阳两虚之上热下寒,虚实错杂证

⑴临床症状:手脚四肢冷,咽部不适,咽干口燥,咳吐脓血,腹泻不止,寸口脉沉迟,关脉、尺脉几乎摸不到。

⑵病机辨证:临床上本征候是因阳气被内陷的邪气遏制,从而郁结在内导致了“上热下寒”,为本病证病机。乃为伤寒日久,表寒未解而里有邪热,医者不查,又行大下,致外寒不解,郁阳陷于阴血,形成阴阳两虚之上热下寒,虚实错杂之证。

⑶审证要点:本证因邪气内陷以致体内阳气被郁结不伸,阳气不达四末故手足逆厥,“火性炎上”,“热盛伤津”故热邪在上耗伤津液致咽干口燥,热盛灼伤血络则咳吐脓血;脾虚脾阳受损不能温煦而寒在于下,以致关、尺脉不至,脾胃虚寒不能腐熟水谷则下利不止为本证辩证要点。

⑷处方用药:《伤寒论》第357条:“麻黄升麻汤”。

⑸用药特点:此方药味较多,具备了药物的“寒、热、温、凉”属性,故而具有了“清、散、宣、泻”等药物功效,名副其实的“寒热并用”,从而满足临床复杂病情的需要;另外,在此方中,“君、臣、佐、使”用药剂量分明,其中麻黄用量75g,为最大,主要用于宣散外邪,其余药物用量较小,起到“散外邪而又不伤阴”的作用,实为“大家”用药,思维缜密,权衡得当,阴阳平衡,故而起到“交通上下、水火既济”作用,临床疗效显著。

⑹西医辨病:可以治疗消化系统疾病。

2.5 正气虚损的上热下寒证

⑴临床症状:上腹部钻顶样剧烈疼痛,阵发性加剧,恶心、或胃气上逆致呕吐,有时会呕出蛔虫,甚至伴手足逆冷、冷至肘部或膝部为主要的临床表现。

⑵病机辨证:病机为下(肠)寒上(胃)热(下寒为本),正气虚损,兼心神被扰,胃气上逆。

⑶审证要点:寒热并见,可表现为内热外寒或上热下寒,其病机总为本虚标实,以虚寒为本,邪实为标。以“脉微而厥”,因于下寒;“时烦”,因于上热,为审证要点。

⑷处方用药:《伤寒论》第338条:“乌梅丸”。

⑸用药特点:乌梅丸寒热互济,辛甘酸苦并用,具有补泻兼施、温清并举、气血两调为其用药特点。所谓寒热合用,扶正祛邪,刚柔相济,阴阳并调。

⑹西医辨病:临床上除用于典型的蛔虫症,还应用于各科凡是符合本证特点的病症,病机为虚实夹杂、寒热并存、错综复杂,病在厥阴的各种疾病,均可随证加减。

3“上热下寒”新的辨证补充和发展——心肝阴虚兼脾阳虛证

⑴临床症状:心肝阴虚证临床可见烦躁易怒、头晕目眩、头痛、头胀、口苦、眠差(不易入睡、睡后易醒、醒后不易再次入睡、梦多、)盗汗、心律不齐、两目干涩、两肋胀痛等症;脾阳虚临床症状可见乏力、疲劳感、头晕、腹胀、下肢凉、或大便粘腻、或有胸闷、气短等症。

⑵病机特点:此证为典型的“阳热在上、阴寒在下”的上热下寒证。据临床观察,此证非常多见,占到临床“上热下寒证”的70%左右。

⑶成病原因:现代中医认为,当今社会,随着社会的高度发展,科学的进步,各种资源的竞争,脑力劳动已成为主要的社会竞争力,从而导致了情绪不稳及多变,“情志致病”已经成了目前最为主要的致病因素,即心身疾病为主的疾病模式。在此“情志致病”中,素体阳刚急躁之人易致阳气偏盛,阳盛则易伤阴,逐渐出现阴虚证候,现代中医研究认为:心理社会压力、情绪刺激首先伤肝,波及心、脾、肺,日久及肾。肝疏泄太过易则易化火伤心阴,肝旺克脾土,日久则出现脾虚兼心肝阴虚的特点。

⑷用药特点:心肝阴虚大多由心肝火旺日久伤阴所致,肝旺之证多见于患者平素性急易怒,情绪过极,日久临床就会出现火盛伤阴、阴虚阳亢、阴虚血瘀的一系列表现,治法以柔肝养阴活血;柔肝首选白芍,取其酸涩之性以泻肝旺,缓其疏泄太过,即《内径》所说:“用辛补之,用酸泻之”。阴虚内热,火扰心神则会出现潮热汗出、失眠心悸等症状,临床用药则宜酸甘化阴、滋阴泻火,可用五味子、酸枣仁、乌梅等滋补心肝肾阴以清在上之虚热;阴虚则阳亢,临床多用重镇之药平肝潜阳以安心神,如龙骨、牡蛎等药;温下焦之寒多健脾温胃、化湿升阳,可用党参、山药、升麻、荔枝核、砂仁等升阳散寒。

⑸西医辨病:可用于治疗西医的焦虑症、失眠、心脏神经症、心律失常、房颤、高血压、脑血管病等辨证符合“心肝阴虚兼脾阳虛”的患者。

讨论

《伤寒论》中治疗“上热下寒”比较典型的这5个方子,各具特色,在临床上要准确掌握才能“事半功倍”,临床症状明晰,寒热分明的,如“黄连汤”和“干姜黄芩黄连人参汤”;也有寒热错杂临床上难以分清,如“麻黄升麻汤”与“乌梅丸”,虽临症复杂,但也有自己的适应特色,其病机虽都是“上热下寒、寒热错杂”,但实则致病原因、临床表现、病变部位各有不同,故在临床治疗此类疾病的时候,一定要分清病情、审查病因、诊断精准、用药得当才不致有所偏颇和遗漏从而确保临床疗效。

随着社会的深刻变革,“情志致病”便成为当今最主要的致病因素之一,心身医学便应运而生,随之产生的“心身疾病”已经占到疾病谱的70%以上。

而“情志致病”所导致的“上热下寒证”,是心身疾病发病过程中病情较为复杂的情况,临床表现上症状多也比较繁杂,解决起来也很有难度,其多是性格急躁之人,加之各种不良的生活事件的刺激导致了情绪过激,肝疏泄太过,心肝火旺,火盛伤阴,日久则会出现阴虚内热、阴虚阳亢、阴虚血瘀的“上热”征候,同时存在脾虚,脾阳不足而温煦功能下降的“下寒”,故而导致了“上热下寒”,故用柔肝养阴、健脾升阳法,使气血调和,阴阳相济,这是医学在“上热下寒”证新的发展和补充。

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郭兆安 主任医师

山东省中医院 肾病科

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