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顾岩 三甲
顾岩 主任医师
上海市第九人民医院 普外科

腹腔镜下治疗食管裂孔疝: 食管裂孔疝抗反流手术

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食管裂孔疝抗反流手术

食管裂孔疝往往和胃食管反流同时并存,60%以上食管裂孔疝患者合并反流性食管炎,其发病机制主要与食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障遭到破坏, 膈肌脚对食管下段高压区的附加作用丧失, 下段食管括约肌(low esophageal sphincter,LES)松弛过度,导致食管对酸的廓清功能障碍, 进而食管粘膜屏障功能损害有关。在不行胃底折叠术的的情况下修补食管裂孔疝,术后食管反流症状复发高达50%。因此, 在治疗食管裂孔疝伴有食管反流症状的患者时,修补食管裂孔疝后再建立有效的抗反流屏障是防止食管裂孔疝患者术后并发反流性食管炎的关键。术前24 h食管测酸、测压及上消化道造影对于评估反流的严重程度及术式的选择具有重要意义。上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科顾岩

通过胃底折叠术可建立食管下段抗反流屏障,增加食管下段压力,抑制胃酸反流,并可避免胃底再次通过膈肌的薄弱区疝入胸腔。常用的抗反流术式包括: 360度全胃底折叠术(Nissen术)、270度部分胃底折叠术(Toupet、Belsey术)及180度部分胃底折叠术(Dor 、Hill术)等。腹腔镜胃底折叠术适应证:经 24 h 食管 PH 值监测明确诊断,食管测压表明食管下括约肌压力正常或降低,胃排空正常,且伴有下列其中一项:1)复发性食管溃疡或狭窄;2)药物治疗无效;3)Barrett’s 食管;4)复发性肺炎 ;5)重度哮喘 ;6)需要长期服用药物治疗。胃食管反流症状严重者可实施360度胃底折叠术,而术前食管压力高,术前就存在吞咽困难的患者,则建议施行270度或180度的胃底折叠,以避免术后加重吞咽困难的症状。Nissen手术因完全包绕食管,被认为具有较好的抗反流效果,但其术后存在一定吞咽困难发生的可能。Dallemagne 等于1991年率先报道了腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术( Nissen 手术) ,成为治疗食管裂孔疝手术的里程碑。相较于开放手术,腹腔镜下的胃底折叠术安全、可靠,不仅可以达到同样的治疗效果,而且手术创伤小,住院时间短,恢复快。Lafullarde及Zacharoulis等对施行Nissen胃底折叠术的患者进行2-10年的随访, 80-90%以上的患者反流症状缓解, 反流复发率1.7-2%。有学者进一步主张在直径超过5cm或短食管的食管裂孔疝修补中,加用胃固定术(Boerema术)。Tsimogiannis等采用胃底折叠术+后壁胃固定术进行治疗,在胃底后壁和膈脚下缘缝合一针固定,其术后食管反流复发率(2.5%)低于行单纯胃底折叠术的患者(10%)。

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