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陈东 三甲
陈东 主任医师
中山一院 肝胆胰外科

胆囊结石经典问答

1,胆囊炎发作急性期,较严重的发作时,是否手术?

      处于胆囊结石,急性胆囊炎发作的病人,有一些会问:医生,我腹痛难以忍受,发作频繁,想要马上住院手术是否可行?临床上也可以见到胆囊结石病人发作急性胆囊炎,症状(包括腹痛,发热,甚至轻度黄疸、肝功能转氨酶异常)持续5至7天,病人要求手术的愿望也很迫切,这个时候如何选择?中山大学附属第一医院肝胆胰外科陈东

      对于胆囊结石,急性胆囊炎发作的手术时机问题,目前仍未有定论。根据笔者的经验和目前的研究进展,如果发作48小时以内,在部分腔镜技术较为成熟,且有一定手术经验的医院,可考虑手术,原因为此时胆囊炎症刚开始,沿水肿带分离胆囊尚属可行。如超过48小时,此时炎症发展处于高峰的状态,开始形成粘连。此时手术,由于组织炎症明显,容易出血,可能造成术野的混乱,增加了手术的风险。如术中有肠管和胆囊粘连,将造成手术的困难,增加了风险。无论是十二指肠还是右侧结肠,如果炎症明显,黏连难以分开,可能造成肠管损伤。笔者曾见过这种情形的病人,还是一位较高年资教授进行的手术,术后发生结肠瘘,住院时间大大的延长。

      笔者对这种类型的病人,仍然推荐急诊入院,采用消炎、利胆、解痉的治疗。如果症状重,可以用较高级别的抗生素,同时禁食,让胆囊休息,减轻症状。还可以使用33%硫酸镁口服,松弛oddis括约肌,减轻症状。如果病人经治疗仍不能缓解,腹部体征仍存在,可以考虑胆囊放置引流管,引流炎性胆汁,即PTGBD治疗。引流1-2月后,炎症缓解后,再进行手术治疗,更为安全。


2,胆囊壁增厚超过3mm,是否一定癌变,且需要紧急手术?

      近日,一位胆囊结石合并胆囊壁增厚,超过4mm的病人,比较焦虑地询问是否需要马上手术治疗。

      胆囊壁的正常厚度为小于或等于3mm,超过即为增厚。理论上来说,胆囊壁增厚合并胆囊结石的存在,即可以进行胆囊切除的手术。主要的原因为,此时胆囊壁为炎症的胆囊壁,结石的长期刺激可能造成癌变。但一般而言,可能需在胆囊结石发生时间比较长,如5年,10年甚至20年的病人,另外病人的年龄较大,累积较多的肿瘤高危因素的情况下发生。

      如果胆囊有功能,发现胆囊结石的时间不长,病人比较年轻。虽然有手术切除的指征,但并不是特别迫切的处理。


3,胆囊结石,是大的结石严重,还是小的结石严重?

       病人经常询问此问题,借此评估自己的病情。

       实际上,胆囊结石的严重程度,并不依靠大小而判断。大的结石,超过2-3cm,由于容易嵌顿在胆囊管,容易造成胆囊炎发作时间较长,症状较重的情形。笔者近期就遇到2个这样的病人,其中一个在外地,发生腹痛、发热,持续1周,笔者 让其到我院处理,放置了胆囊引流管。而小的、多发的结石,有时候可能通过胆囊管,掉入胆总管,形成胆总管结石,也可以发作急性胆管炎、黄疸的症状。

       临床上,胆囊结石的病人只要有症状,即有手术指征。如果无症状,则评估其癌变的风险,视情况决定是否手术。


4,腹腔镜胆囊切除是小手术,没有太多的风险?

      这是一个错误的观点。凡是手术,皆有风险。

      笔者近期遇到的一个病例,因胆囊息肉在外院手术,术后发生胆瘘,1周后再次手术行胆肠吻合,术后1-2月发热一次。可能存在胆肠吻合的梗阻,或者是第二次手术封闭了某个肝内段胆管造成胆汁引流不畅,肝脓肿,从而发热。

       笔者近期遇到的第二份病例,术中发现胆囊动脉解剖变异。胆囊壶腹旁是巨大的肝右后动脉,且胆囊动脉从后方发出,环绕胆囊管汇入壶腹部。像这样的病例,术中如果不仔细解剖,造成术中大出血,也是有可能的。

       因此,应谨慎对待每一个腹腔镜胆囊切除手术。

陈东
陈东 主任医师
中山一院 肝胆胰外科
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