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施旭光 三甲
施旭光 主任医师
广州中医药大学第一附属医院 内科

张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析

 

     张仲景,名机,字仲景,东汉南阳人。约生于桓帝和平元年(公元150年),卒于献帝建安二十四年(公元219年)。是我国古代伟大的医学家。仲景一生勤求古训,博采众方,集前人之大成,揽古代之精华,写出了不朽的医学名著《伤寒杂病论》。这部医书熔理、法、方、药于一体,开辨证论治之先河,形成了独特的中国医学思想体系,对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。 张仲景在《伤寒杂病论》中记载方剂263首,后世医家将其编辑整理为《伤寒论》和《金匮要略》,张氏所创制的方剂大多组方严谨,用药配伍精良,经历代医家临床实践验证,疗效显著。因此,探索张仲景的处方用药特点,不仅有利于更好地继承和发扬中医方剂学的特色,对临床运用成方、创制新方或研制新药都有指导意义。下面重点分析张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点:广州中医药大学第一附属医院内科施旭光

 

药味较少

张仲景在《伤寒论》记载的113方剂中,药味数分布于1至14味之间,平均每方药味为4.18,其中组成为1味药者有2方,组成为2味药者有7方,组成为3味药者有23方,组成为4味药者有24方,组成为5味药者有17方,组成为6味者有11方,组成为7味药者有13方。可见《伤寒论》方剂中组成在7味药以下(含7味)者占总数的86%,远远少于现代临床处方的药味数。仲景方剂虽药味比较简单,但临床疗效非常显著,如用于治疗阳气衰微、阴寒内盛证的四逆汤仅3味药,用于治疗中焦虚寒证的理中丸仅有4味药,用于治疗外感风寒表实证的麻黄汤仅有4味药,用于治疗阳明经热盛证的白虎汤仅有4味药。由于张仲景方剂疗效显著,故有的方剂已被制成中成药并广泛地应用于临床。

 

药量较重

关于张仲景方剂中药物的具体用量,历年来意见不统一。现行教科书中应用的剂量大多数是参照明代李时珍《本草纲目》及清代王昂《汤头歌诀》的换算法,即“今古异制,古之一两,今用一钱可也”。而事实上,该用量仅是《伤寒论》中实际药量的1/5。

伤寒论》方剂中使用的计量单位包括铢、两、斤、合、斗、个、枚等,在考证其所应用药物剂量时应以汉代度量衡标准为依据。目前,国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“汉光和大司家铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰二月二十三日(公元179年,与张仲景同为东汉),上刻铭文,示其为当时政府为统一全国衡器而颁布的标准。在对该权的考证过程中,实测该权容重量2996克,约等于3000克,认定此权12斤权,据此可知,东汉1斤相当于现在的250克,1两相当于现代的15.625克[1][2]

根据以上的折算方法来推算,则《伤寒论》中桂枝汤各药的用量应该是桂枝45克、芍药45克、炙甘草30克、生姜45克、大枣12枚(约35克),该处方的总量应为200克左右。而非教科书中的43克左右。《伤寒论》方剂中用药的最大特色是药专力宏。因为其处方的药味少,因此只有适当重用方中的药物,才能真正发挥其祛邪愈病的功能。

 

用法特殊

由于张仲景在处方用药方面主张药味少,但用量大。所以,他在方剂的用法(煎煮法和服用法)方面非常讲究,特别是含药性较猛烈的药物的方剂,其用法尤其特殊。例如:小柴胡汤的用法是:“原方七味,以水一斗二升,煮取六升,再煎,取三升,温服一升,日三服”。小青龙汤的用法是:“原方八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升”。桂枝汤的用法是:“以水七升,微火取煮取三升,适寒湿,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽”。从以上三方的药法可以看出,仲景主张一首方用多量水煎煮,煮成之后,一天分多次服用。这样既可保证每次服用量不会太大,又可使药力在体内持续地发挥作用。

 

配伍独特

4.1 相须配伍

以性味、功效相同或相似之药物相互配伍,药物之间互相激发,取得协同作用,达到“累积药力”的目的,以增强原有的药效。如麻黄汤中麻黄与桂枝相配,两药皆属辛温之品,有辛温解表的作用,配伍后其发汗解表力明显增强,用于治疗恶寒发热、头身疼痛、无汗而喘、脉浮紧之外感风寒表实证(35条)。四逆汤中的附子与干姜配伍,附子大辛大热,能温补脾肾,其特点是“走而不守”,该药疗效快捷,但不持久;干姜辛热,能温脾散寒,其特点是“守而不走”,该药起效较慢,但药效持久;两药配伍后,“既走且守”,既能增强温里散寒、回阳救逆之功效,又使药效强劲而持久(387条)。大承气汤中的大黄与芒硝配伍,大黄苦寒,能清热通便,荡涤肠胃;芒硝咸寒,能软坚润燥通便;两药配伍,芒硝先软化燥屎,大黄继通地道,既使泄热通便之力增强,又使疗效快捷,达到急下存阴的目的(213条)。

4.2  相反配伍

性味或功效相反的药物相配,以相互制约其偏性、或相互激发而产生“相成” 作用, 主要体现在以下几个方面:

4.2.1散收相伍。以具发散作用的药物与具收敛作用的药物配伍,发散以祛除在表之外邪,收敛以固护人体的正气和津液,使到祛邪而不伤正,扶正而不留邪。如桂枝汤中桂枝配白芍,桂枝辛甘温,能解肌表以散外感风寒之邪;白芍苦酸微寒,能养阴敛营,敛固外泄之营阴;两药相配,一散一收,调和营卫,使该方散风寒而不伤阴,滋阴而不留邪(12条)。小青龙汤中麻黄、细辛与五味子相伍,麻黄和细辛辛温以发散风寒,五味子味酸以敛肺气而止咳,使到该方散寒止咳而不伤正,敛肺气而不留邪,相反相成,共奏止咳平喘之效(40条)。其它如酸枣仁汤中的酸枣仁配川芎,苓甘五味姜辛汤中的干姜、细辛配五味子,乌梅丸中的乌梅配蜀椒、细辛也属散收相伍的关系。

4.2.2寒热并用。以药性寒凉的药物与药性温热的药物合用,寒药以清热,热药以祛寒,用以针对寒热错杂的病证;或者寒热药相配能起“制性存用”或“相成”的作用。如桃核承气汤中大黄配桂枝,大黄苦寒泻下逐瘀,桂枝辛温发散,能温经通脉,两药性味虽相反,但均有活血的作用,因此,大黄得桂枝之辛温发散则不致直泻肠胃,而重在攻热逐瘀;桂枝得大黄之苦寒下行则不在于发汗解表,而是专于温通血脉,两药相互沟通、相互激发,使攻逐瘀血之力增强(109条)。麻杏石甘汤中麻黄与石膏配伍,麻黄辛温发汗,石膏甘寒清热,方中以大量之石膏配少量之麻黄,旨在宣肺泄热,麻黄辛散,为宣泄郁热而打开出路;石膏苦寒清泄肺热,以杜其源;两药相配,以奏宣泄肺热之效,用治邪热壅肺之喘咳证(63条)。黄连汤中黄连配干姜,黄连苦寒泻火,以清胸膈及胃脘部之热邪;干姜辛热散寒,以祛除脾和肠中寒凝之气;两者相配,以治上热下寒之腹痛呕吐证(178条)。半夏泻心汤中以干姜温中散寒,黄连、黄芩苦寒泄热,寒热药并用,以平调寒热、消痞散结,用治寒热互结之心下痞满、呕逆下痢证(154条)。乌梅丸中以黄连、黄柏苦寒清热,蜀椒、干姜、附子、细辛辛温以祛寒,共治寒热错杂之蛔厥证(338条)。

4.2.3攻补兼施。张仲景在方剂中善用攻邪药与补益药配伍,攻以祛邪、补以扶正,以治正虚邪实之证。如柴胡加龙骨牡蛎汤中,大黄苦寒以泻肠胃之热,人参、大枣、茯苓补气健脾,扶助正气,攻邪与扶正并用,配合龙骨、牡蛎、柴胡等药,以治疗伤寒误下,正气受伤,邪气弥漫所致的烦惊谵语(110条)。小柴胡汤中,柴胡、黄芩和解少阳,以解半表半里之邪;再用人参、大枣、炙甘草益气健脾,一则取其扶正以祛邪,一则取其益气以防邪内传;诸药合用,以祛邪为主,兼顾正气,用于治疗少阳胆胃不和,胃虚气逆之证   (98条)。半夏泻心汤中用半夏、干姜、黄连、黄芩以平调寒热,消痞止逆;又以人参、大枣、炙甘草补中益气,以促运化而助消痞(154条)。猪苓汤中以猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水渗湿,又以阿胶滋阴润燥,使到该方利水不伤阴,滋阴不敛邪(226条)。

4.3 表里同治

以治表之药与治里之药同用,以达表里同治之目的。如大柴胡汤中柴胡合黄芩以和解少阳,清透少阳之邪热;又配大黄、枳实以泻热通便,除阳明之邪;诸药合用,以治少阳阳明合病(106条)。葛根芩连汤中葛根解表清热,又用黄连、黄芩燥湿止痢,共治外感表邪未解、热邪入里之热痢证(34条)。小青龙汤中麻黄、桂枝辛温散寒解表,干姜、细辛、五味子以温肺化饮、共治外感风寒、内有水饮之喘咳证(40条)。其它如小柴胡汤中柴胡透表,黄芩清里(98条)。五苓散中桂枝外散风寒而解表,配利水渗湿之泽泻、猪苓、茯苓以利水,也体现表里同治的法则(29条)。

4.4 气血并调

“气为血之帅,血为气之母”,气血关系密切,气血药并用以达调和气血之目的。炙甘草汤中炙甘草、人参益心气,大枣、阿胶养心血,使气旺血足而复脉(182条)。四逆散中枳实行气导滞,白芍柔肝养阴血,合用以调和气血,有助于疏肝泄脾(318条)。

4.5  脏腑相关

仲景的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则,体现了这一理论,并以之作为制方的依据。如治少阴病,心中烦不得眠的黄连阿胶汤,用黄连、黄芩清心火、除烦热;用阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴、养阴血,安心神;这样配伍则心肾得交,水火既济,则心烦不得卧等诸证自愈(303条)。真武汤中附子配白术,术附同用,一者健脾以制水,一者温肾以主水,诸药合用以治虚阳水湿内停证,也寓脏腑相关之意(84条)。

4.6  阴阳互根

因“孤阳不生,独阳不长,阳以阴为体,阴以阳为用”。故常配滋阴之药以助壮阳,以期“阴中求阳”;或配温阳之药以助滋阴补血药之力。如治脉结代、心悸动的炙甘草汤,用炙甘草益心气以复脉定悸,合大枣、生姜养胃气以资营血之源,补以生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,又用人参、桂枝补益阳气,清酒通利经脉、宣达诸药之力,寓阴阳互根之理(182条)[3][4]

 

参考文献:

[1] 冯磊,穆兰澄.中药药物剂量应返璞归真—仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量,中国中医药报,2008年5月16日,版4

[2] 于仲经.注重经方比例与药量,当代医家论经方,中国中医药出版社,1993年第一版

[3] 湖北中医学院《伤寒论选读》,上海科技出版社. 上海,1984

[4] 施旭光.《伤寒论》方剂中药物配伍特点探讨.《河南中医》,1998,18(10):1

 

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施旭光
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