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郭振泽
郭振泽 副主任医师
静宁县中医医院 骨科

肘管综合征的治疗

尺神经在肘部受卡压而引起,常继发于肘部的慢性损伤,以进行性的手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群,又名迟发性尺神经炎、外伤性尺神经炎、尺神经麻痹。 好发人群多见于中年人尤以屈肘工作者如键盘操作、乐器演奏者、投掷运动员,以及枕肘睡眠者。尺神经前置术是基本治疗方法。

肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟;内侧为内上髁,外侧为鹰嘴,管底为尺神经沟,内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖,形成骨性纤维鞘管;尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过。

蓝色区域为尺神经手部支配区


病因

在各种病理因素与解剖因素的共同作用下,尺神经可被机械性卡压和磨损,并且出现慢性缺血缺氧,从而导致肘管综合征的发生。造成肘部尺神经卡压的原因很多,其中压迫和牵拉是引起肘管综合征两个主要的因素。

1、肘外翻 (最常见原因)
幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤,均可发生肘外翻畸形,此时尺神经被推向内侧使张力增高。

2、尺神经半脱位
先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛,在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外,这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3、肱骨内上髁骨折
如骨折块向下移位,即可压迫尺神经。

4、创伤性骨化
肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处,如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近,也是一种压迫尺神经的原因。

5、其他
长期屈肘工作,医源性因素引起的卡压。枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”。
肘关节屈曲时张力更高:曲肘时,鹰嘴和内上髁的距离变宽,肘管后内侧筋膜组织被拉紧,肘管容积变小,尺神经容易受卡压。
病因

诊断

根据病史,临床表现的症状、体征,X线检查并结合肌电图可明确诊断。

症状
起病缓慢,往往在外伤后几周才出现尺神经受压的症状;
有些病人没有外伤史,表现为患肢无力、沉重感、易疲劳等症状;
随着活动量的增加症状逐渐加重:出现环、小指的感觉迟钝和刺痛,手和前臂尺侧疼痛,并可牵涉到上臂的内侧,甚至腋窝或乳房;
任何抬高上肢的活动,都会使症状加重 ;

检查
下列检查有价值,检查时双侧对比:
首先发生尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常,通常为麻木或刺痛
继而会出现小指对掌无力及手指收展不灵活
检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩,及环、小指爪形指畸形,前述区域皮肤痛觉减退,夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性
尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感
电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢,小鱼际肌及骨间肌肌电图异常
基础疾病表现:如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块
X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等

Tinel试验:沿神经干由远及近地叩击,正常叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象

Froment试验:亦称拇指夹纸试验。令病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物(或纸)时,若拇指末节屈曲即为阳性,说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能


屈肘试验:上肢自然下垂,患侧前臂屈肘120度,持续约3min,出现手部尺侧感觉异常。

感觉异常区

典型表现
手部骨间肌萎缩,各掌骨明显隆起,掌骨间呈沟状凹陷
小鱼际肌萎缩,掌心变平
“爪形手”畸形:由于环指和小指蚓状肌麻痹,表现掌指关节过伸,环指、小指指间关节屈曲

肌肉萎缩


爪形指畸形

骨今中外

分级

1950年,McGowan分为三级:
轻度:有麻木和感觉异常,无肌力下降
中度:有骨间肌的萎缩伴肌力下降
重度:内在肌完全瘫痪,“爪形手”

顾玉东院士提出的肘管综合征分型与治疗方案:

骨今中外

鉴别诊断

腕尺管综合征:为尺神经深支在腕部卡压所致,环、小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点;

神经根型颈椎病:下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状,以手尺侧麻木、乏力为主要表现,这与肘管综合症有相似之处,所以经常会发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现;

胸廓出口综合征:是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现,于前臂内侧发生感觉异常


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治疗

一、保守治疗:
对初发和症状轻微者可先用神经营养药物(如维生素B1等)、局部封闭治疗(肘管内注射醋酸氢化可的松)、用夹板维持肘关节屈曲30-40度位。

局部封闭治疗

二、手术治疗:
适应症:保守治疗4-6周无效或手内在肌萎缩

麻醉方式:臂丛麻醉

术式:
原位单纯减压术
肱骨内上髁切除术
肘管加深及重建术
尺神经前移于皮下、肌肉等

优缺点分析
局部减压(肘管原位切开减压、肱骨内上髁切除)并发尺神经前脱位、术后复发、肘关节不稳,现已很少应用。
尺神经前置包括皮下、肌间、肌下前置三种。

1、原位松解术 :
尺神经原位松解手术是沿肘内侧面找到尺神经筋膜结构并对病变情况进行松解。此术式适用于病程短而仅有感觉异常且没有肌肉萎缩现象的患者,也适用于肘关节屈曲时无尺神经的滑脱及无肘关节畸形的患者。随着时间的推移,自然的进展已经朝着微创的方向发展,以减少切口的大小和局部组织损伤的程度。这导致了随后内镜(图9)和小切口技术(图10)的发展。随着内视镜的发展,内窥镜下进行尺神经松解手术也受到部分医生的欢迎。


2、肱骨内上髁切除术 :
King于 1950 年首次描述了肱骨内上髁切除手术。此方法需显露分离并切开尺神经支持带充分暴露肱骨内上髁,切除内上髁后适当游离并松解尺神经,该术式与原位减压相比获得了最小范围的尺神经前移,并能有效缓解尺神经的紧张。


3、尺神经前置术(皮下、肌肉间、肌肉下):

皮下前置术(Curtis1898年):
方法是将尺神经移到旋前肌屈肌的浅表,用一个筋膜瓣固定尺神经的位置以防止移位。
优点是避免了切开旋前圆肌,对旋前屈肌肌力的影响小,恢复快。
缺点是如果术中筋膜瓣固定不当,可导致症状的复发。较瘦的患者不适宜,因为位置表浅容易损伤。


肌内前置术(Adson1918年):
方法是将旋前肌屈肌部分切开,将尺神经至于肌内形成的管道中,然后将表面肌膜予以缝合。
优点是对旋前圆肌屈肌的损伤较前置术小,而和皮下前置术相比,神经位置较深,不易滑脱和损伤。
缺点是手术不当可能导致神经在肌内继发性地发生粘连和卡压,使症状复发。


肌下前置术(Learmonth 1942年):
方法是将旋前圆肌屈肌完全切开,把尺神经置于旋前圆肌屈肌肌腹的深面。
优点是切开了所有可能卡压神经的结构,可防止神经的滑移和受到外来的压迫。
缺点是创伤最大,需要更长的愈合时间。手术难度也较高,可导致神经的再卡压。

Dellon等(1988年)对手术方式进行了改进,包括:
首先是将旋前圆肌屈肌群“Z”型切断使之延长;
其次是注意神经前移后,肘管远端的尺侧腕屈肌在尺骨膜上的起始段必须不再压迫神经。
第三是注意神经前移后肘管近端的内侧肌间隔不再压迫神经。


尺神经肌下前置术的详细步骤
病人取仰卧位
臂从麻醉
上肢外展外旋并保持肘部于伸直位
在止血带下进行手术。
切口可取以肱骨内上髁前1cm点为中心的肘前内侧弧形切口,长10~15cm。
注意保护前臂内侧皮神经的分支。


检查局部有无明显的异常
是否存在滑车上肘肌
屈肘时尺神经有无半脱位
尺神经周围有无瘢痕或粘连
肘管内有无可触及的腱鞘肿脂眆瘤或其他肿块
肘管支持带是否有增厚等等。

Struthers弓(向近端切开肱三头肌内侧头和内侧肌间隔之间的筋膜直至肘上8cm);
内侧肌间隔 (分离尺神经和伴行的尺侧上副动脉,切断并切除部分肱骨内上髁近端的5~8cm);
沿尺神经向下找到肘管顶盖,向远端切开肘管和部分,尺侧腕屈肌肌束,暴露并游离尺神经;
游离神经时为便于神经前置,可切断尺神经发出的关节支;
注意避免损伤尺侧腕屈肌肌支,(干支分离);
尺侧腕屈肌及其表面的旋前圆肌屈肌肌腱膜的切开应充分,以免神经前置时在此处锐性成角而导致新的卡压;
神经游离应适当,尽量保留神经的伴行血管于神经上;
对有神经外膜増厚和神经内瘢痕增生的尺神经可作相应的神经外膜切开和神经内松解。
充分游离切口前方的皮瓣,以暴露肱骨内上髁前方的旋前肌屈肌群及其起点。
将旋前肌屈肌行90度角的“Z”字形切开,保留长约2cm、宽约1.5cm的腱性部分于肱骨内上髁上。
切至深时应注意有无异位正中神经存在,以免损伤正中神经及其至旋前圆肌的肌支。
将旋前肌屈肌切开后,分成远近两部分,而后在深面分别向远端和近端分离,使肌肉组织和深面的肘关节表面完全游离。
尺神经自肘后移到肘前(伸肘位尺神经应为直线走行)
把切开的旋前肌屈肌的两部分组织在延长位置下重新缝合。
自由滑动
继发性的卡压
处理可能影响神经的恢复病理改变
增生滑膜
骨赘的
腱鞘蓑肿
彻底止血
术后石膏托固定
患肢屈肘135度位
前臂旋后
腕部位于中立位
固定3周后可去除石膏,逐步开始功能锻炼。



影响效果的因素:
(1)前移的尺神经回到原位;
(2)固定前移的神经筋膜条形成新的卡压;
(3)远近端神经呈锐角走行形成扭曲;
(4)神经在新的同道产生瘢痕;
(5)损伤尺侧腕屈肌的运动支;
(6)新的神经床血运差;
(7)神经内损伤,神经周围纤维化;
(8)神经伴随血管损伤致神经缺血;
(9)由于固定导致肘关节挛缩等。

术中注意情况
(1)尺神经前移后不要对神经形成新的卡压点
(2)神经松解范围要大,解除所有的压迫。
(3)尺侧腕屈肌弓松解范围要够,预防神经前移后形成锐角扭曲。
(4)神经内松解可以减少神经内的血流量,增加粘连。若无条件,神经内松解要慎重,应在手显微镜下松解
(5)避免损伤前内侧皮神经,以免引起疼痛性神经瘤。
(6)操作仔细,严密止血。神经前移于血运较好的肌肉内,减少术后粘连。
(7)术中注意保护伴行血管。
(8)术后3周开始活动关节,促进神经滑动,减少粘连。

三、功能锻炼:
术后早期(术后第一天至石膏拆除前的三周内)
目的:促进患肢血液循环及手指肌力恢复
方法:患肢手指主动、被动活动及转腕旋肩运动,石膏固定部位肌肉的等长舒缩运动

术后中期(石膏拆除后的三周内)
目的:促进肘关节功能及手指感觉、运动的恢复
方法:肘关节小范国内缓慢屈伸运动,时间范国逐渐加大,手部精细活动训练(屈肘时间不超过5分钟)

术后晚期(石膏拆除三周后至术后四个月)
目的:逐步恢复肘关节和手指的日常生活能力
方法:肘关节全范围活动的基础上增加一些负重训练,继续手部精细训练

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