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丁海波 三甲
丁海波 主治医师
中国医大一院 艾滋病科

艾滋病2型病毒感染怎么治疗?

       经常有人问我,HIV感染者怎么诊断和治疗,本次把最新的美国指南有关2型艾滋病感染的内容翻译给大家。供参考。中国医科大学附属第一医院艾滋病科丁海波

HIV-2感染主要在西非流行,某些国家的人口患病率>1%。在治疗西非裔、与西非裔有过性接触或共用针头的人以及与西非有密切社会经济关系的国家(如法国、西班牙、葡萄牙和前葡萄牙人殖民地,如巴西、安哥拉、莫桑比克和印度部分地区))的患者时,应考虑感染HIV-2的可能性。

据估计,全球有100万至200万人感染了HIV-2,其中包括HIV-1/HIV-2双重感染患者。然而,目前缺乏准确的流行数据,联合国艾滋病毒和艾滋病联合项目和世界卫生组织都没有HIV-2的正式监测系统。

HIV-2感染的临床过程

HIV-2感染的临床过程通常具有较长的无症状期、较低的血浆病毒载量和较低的死亡率。然而,如果没有有效的抗逆转录病毒治疗(ART), HIV-2感染将会发展成艾滋病,并导致大多数人死亡。HIV-1和HIV-2感染可能同时发生,在治疗HIV-2感染率高的地区的人时应考虑这种合并感染的可能性。

艾滋病毒-2感染的诊断和监测

在适当的流行病学环境下,那些表明HIV感染但有非典型血清学的结果(例如,筛查阳性HIV -1免疫印迹试验不确定)的情况下应怀疑 HIV-2感染。HIV-2感染的可能性也应考虑在适当的流行病学环境中,对那些经血清学证实感染HIV病毒但HIV-1 RNA水平较低或检测不到的人,或对那些CD4 T淋巴细胞计数下降(尽管抗逆转录病毒治疗明显受到病毒学抑制)的人。

2014年美国疾病控制和预防中心HIV诊断检测指南推荐使用HIV-1/HIV-2抗原/抗体组合免疫分析法进行初始检测,并使用HIV-1/HIV-2抗体分化免疫分析法进行后续检测。Geenius HIV 1/2补充试验(Bio-Rad Laboratories)是美国食品和药物管理局(FDA)批准的,用于区分HIV-1感染和HIV-2感染。不再提供多位点HIV-1/HIV-2快速检测。商用HIV-1 RNA分析不能可靠地检测或定量HIV-2  RNA。华盛顿大学(UW)和纽约州卫生署(NYSDOH)提供了定量的HIV-2 RNA检测。HIV-2核酸扩增试验(总DNA/RNA)诊断检测可用于UW的临床治疗。然而,值得注意的是,多达三分之一未经治疗的HIV-2感染者的HIV-2 RNA水平将低于检测限度(UW检测为10拷贝/mL, NYSDOH检测为7 IU/mL);其中一些人会出现临床进展和CD4细胞计数下降。FDA没有批准任何经验证的HIV-2基因型或表型抗逆转录病毒(ARV)耐药试验用于临床。HIV-2基因型ARV耐药检测在华盛顿大学仅供研究使用。

治疗HIV-2感染

迄今为止,尚未完成关于何时开始抗逆转录病毒治疗或选择初始或后续抗逆转录病毒治疗方案的随机对照试验;因此,还没有确定最佳的治疗策略。关于HIV-2治疗的现有数据以及从HIV-1治疗数据推断得出的结论表明,抗逆转录病毒治疗应在HIV-2诊断时或诊断后不久开始,以防止疾病进展和HIV-2向他人传播(AIII)。

然而,接受抗逆转录病毒治疗的HIV-2患者的CD4细胞恢复情况通常比HIV-1患者差。体外研究数据表明,HIV-2对目前可用的核苷逆转录酶抑制剂(NRTIs)敏感;然而,HIV-2比HIV-1更容易对NRTIs产生耐药性。HIV-2对非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIs)具有本质的耐药性;因此,基于NRTI的方案不推荐用于治疗HIV-2 (AII)。几项针对HIV-2感染者的小型研究报告了对两个NRTI方案或含有NNRTI + 2 NRTIs的方案的不良反应。关于三NRTI方案有效性的临床数据相互矛盾。基于整合酶链转移抑制剂(INSTI)的方案或基于蛋白酶抑制剂(PI)的方案是HIV-2患者的治疗选择。如下所述,两项单臂临床试验显示,接受以整合酶抑制剂为基础方案的患者效果良好;基于pi的治疗方案的有效性数据主要来自于观察报告。目前正在进行一项随机对照试验,比较拉替拉韦(RAL)与替诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate/恩曲他滨(TDF/FTC)与洛吡那韦(LPV/r)与替诺韦(TDF/FTC)的疗效。

INSTI-Based方案

所有FDA批准的整合酶——RAL、elvitegravir (EVG)、dolutegravir (DTG)和bictegravir——在体外都对HIV-2具有有效的活性。基于整合酶的治疗方案在观察性研究中显示出良好的治疗效果。两项单臂、开放标签的临床试验评估了基于整合酶的方案对HIV-2患者的有效性。一项研究评估了RAL + TDF/FTC,另一项研究评估了EVG/cobicistat/TDF/FTC。两项研究在48周时均显示出良好的临床和免疫-病毒学结果,为迄今提出的HIV-2治疗建议提供了最佳证据。

PI-Based方案

总的来说,与只有两到三种NRTIs的方案相比,含有增强的PI的方案对HIV-2具有活性(也包括两种NRTIs),能够产生更有利的病毒学和免疫应答。Darunavir (DRV)、LPV和saquinavir比其他经批准的PIs对HIV-2更有效。包括奈非那韦或茚地那韦加齐多夫定和拉米夫定在内的较老的、未增强的pi治疗方案以及阿他扎那韦治疗方案的临床成功率较低。

在进入抑制剂中,HIV-2对恩福韦肽具有本质的耐药性。CCR5拮抗剂maraviroc对部分HIV-2分离株具有一定的拮抗作用;然而,目前还没有FDA批准的测定HIV-2共受体趋向性的方法,已知HIV-2除了使用CCR5和CXCR4外,还使用许多其他次要的共受体。目前还没有关于ibalizumab对HIV-2的活性的数据。一些国家和国际准则推荐了HIV-2感染的初始和二线抗逆转录病毒治疗的特定首选和替代药物方案;41-44,但是,目前没有比较

支持特定推荐方案有效性的随机对照临床试验数据。在有关于结果的更确切的数据之前,成人和青少年抗逆转录病毒指南小组建议对HIV-2单感染或HIV-1/HIV-2双重感染患者采用以下方案:

  • 一个包含一个INSTI和两个NRTIs的方案是大多数HIV-2感染(AII)患者的推荐初始ART方案。最近的观察数据表明,怀孕时接受DTG治疗的母亲所生的婴儿患神经管缺陷的风险增加。关于在有生育潜力的人群中使用DTG的建议,请参考携带艾滋病毒的妇女。

  • 另一种方案是增强PI (DRV或LPV),它对HIV-2 + 2 NRTIs (BII)有效。

  • 不推荐基于NNRTI的方案用于HIV-2感染(AII)患者。

  • 肝病毒(HBV)/HIV-2合并感染的患者需要抗逆转录病毒治疗方案,其中包含对HIV-2和HBV (AIII)都具有活性的药物。有关更多信息,请参见乙型肝炎病毒/艾滋病毒合并感染

  • 应监测HIV-2血浆RNA水平、CD4细胞计数和临床状态,以评估治疗反应,这是HIV-1 (AII)的建议。

  • 启动抗逆转录病毒治疗前HIV-2 RNA水平低于检测限度的患者,除CD4细胞计数和临床监测外,仍应进行常规的HIV-2血浆RNA监测。与HIV-1不同,HIV-2患者需要持续监测CD4细胞计数,因为疾病进展可能发生在HIV-2病毒载量(AIII)无法检测的情况下。

具有生育潜力的HIV-2患者在选择治疗方案时需要与HIV-1患者类似的考虑(见开始)。没有关于HIV-2治疗作为预防的数据;然而,对HIV-1感染者的研究数据和关于HIV-2传播自然史的数据都表明,有效的抗逆转录病毒治疗可能降低向性伴侣传播的风险。抗逆转录病毒治疗期间,HIV-2患者可能发生NRTIs、pi和/或pri的耐药相关病毒突变。

目前,在HIV-2患者中,传播耐药性似乎很罕见。在几项小型研究中发现,在一些具有广泛抗逆转录病毒治疗经验和抗RAL耐药性的HIV-2感染者中,每日两次剂量的DTG作为二线INSTI存在一些残留活性。用于预测HIV-1耐药的49-基因型算法可能不适用于HIV-2,因为导致耐药的途径和突变模式在不同的HIV类型之间可能有所不同(见HIV2EU算法和斯坦福大学HIV耐药数据库)。在病毒学、免疫学或临床失败的情况下,应在与HIV-2管理专家协商的情况下制定新的ART方案。

丁海波
丁海波 主治医师
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