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刘海 三甲
刘海 主任医师
湘雅三医院 普外科

腹膜后肿瘤手术中大出血的防治

腹膜后肿瘤至今仍是腹部肿瘤外科治疗难度较大的一类肿瘤。腹膜后肿瘤唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤。由于该切除手术系非定形术式,含不确定因素多、难度大、风险高,术中常可出现一些难以预料的情况,尤其是手术中大出血的发生率较高。因此预防和正确处理手术中大出血是手术成功的关键。中南大学湘雅三医院普外科刘海

手术中大出血的预防和处理

在进行腹膜后肿瘤的切除手术时常有不同程度的出血、尤其是恶性肿瘤血管丰富,静脉怒张。易在分离过程中引起大出血,且出血量难以估计,有时出血极为凶猛。对于巨大腹膜后肿瘤、复发性腹膜后肿瘤,由于暴露困难、解剖不清、周围关系复杂,尽管对这些病例术前做了充分的准备,有时也难免发生术中大出血。

发生大出血的原因

腹膜后肿瘤术中发生大出血的原因有以下几种:(1)术中误伤大血管破裂出血,如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管,以及腹膜后器官供应血管。(2)肿瘤周围的粗大供瘤血管在分离肿瘤过程中破裂出血。(3)盆腔腹膜后肿瘤在游离骶前间隙和盆侧壁时,骶前和盆侧壁血管破裂出血。(4)肿瘤切除之后大面积瘤床出血不止。

充分的术前手术风险评估和准备

强调完整的影像学检查,如CT、MRI。要求图像清晰,以充分了解肿瘤大小、位置,与周围脏器、血管的关系,制定正确的手术方案。术前应备有充足血源,包括各种凝血因子的准备。估计创面大、出血多者,术前给予维生素K。术中还可适当给予止血药物如立止血等,以减少创面渗血。充分准备手术器械和设备,如血管外科器械、人造血管等。建立大静脉通道,多采用上肢及颈静脉,可进行中心静脉压测定,一般不用下肢静脉输液,避免手术时压迫下腔静脉影响液体回流。术中要进行有创动脉压监测。

路径选择

手术切口及路径选择以良好的术野显露为基本原则。对巨大的腹膜后肿瘤,应强调手术切口满足手术操作需要,腹部直切口利于上下延长,最为常用,根据需要切口可从剑突至耻骨联合,必要时加做左右横切口或胸腹联合切口。

分离肿瘤

分离解剖肿瘤及周围组织和脏器时,应遵循由易到难、由外到内、由浅入深的原则,随时注意解剖变异,尤其是重要血管及其分支的走向。一般肿瘤越大手术越困难,但有些情况下腹膜后肿瘤手术难点并不在于肿瘤的大小。巨大良性肿瘤、囊性肿瘤或分化好的脂肪肉瘤的切除并非困难。相反,肿瘤恶性程度高、边界不清、侵犯面积广泛或累及重要大血管者,才是手术的难点。肿瘤巨大、基底部黏连甚紧、无法显露时,为避免深面大血管损伤,可在靠近基底部用手指小心行钝性剥离,此时手感及熟悉重要血管解剖极为重要。应避免暴力分离肿瘤基底部。腹膜后的血供多来自体中线区域的大血管,为控制肿瘤血运,,采用肿瘤内侧靠近大血管旁的进路方法,即先切开腹主动脉或下腔静脉外侧边缘的后腹膜,在血管外鞘内分离,保护血管并切断其伸向肿瘤的所有血管分支,沿肿瘤背面继续向外分离达肿瘤基底部。然后在肿瘤外侧进行解剖分离,最后与内侧分离面会师于肿瘤基底部。采用中线入路切除肿瘤的方法,要求术者对主要血管的解剖非常熟悉,同时要应变各种解剖变异。遇到分离困难及解剖不清晰时,可改向另一方向进行分离。

大出血时的处理

分离肿瘤过程中发生大出血时,术者要镇静,避免慌乱,麻醉师要密切配合。预计可能有大出血前,要备足血液制品。大出血时,忌在血源不足的情况下浴血奋战,否则,病人休克时间过长,后果十分严重。如果出血点清晰,则钳夹止血,或缝扎和结扎出血点。如出血部位不明,切忌慌乱中盲目钳夹,以免造成重要大血管或腹膜后器官误伤,而且腹膜后大血管的裂口可能在止血钳的钳夹下越裂越大,出血更加凶猛。此时应立即以手指或纱布纱垫压迫止血,迅速判明出血原因,若为大血管破裂出血,立刻用无创钳控制破裂的大血管,直视下缝合修补。有时肿瘤占据空间并遮掩视野,无法显露出血部位,应在快速输血输液下,迅速将肿瘤从胞膜内钝性剥离剜除。在大出血的情况下剜出肿瘤时,切忌手法粗暴,要准确判明重要血管、器官及输尿管位置,避免撕破损伤。

当巨大的腹膜后肿瘤经过长时间艰难的手术被切下后,由于手术过程大量的出血和输血,丢失很多凝血物质,患者的凝血机能很差,肿瘤床出血有时很难控制,尽管将可见出血的血管结扎或缝扎后,或局部使用各种凝血海绵或止血材料,也无法控制,并且在进行止血的同时,创面仍在不停渗血,而患者的血压脉搏很不稳定,应尽快结束手术。此时最简便有效的止血方法,就是用填塞法止血,即使用长纱条或纱垫填塞、压迫创面,填塞前可先以止血材料如明胶海绵、止血纱布等铺盖出血创面,再用纱条加压填塞。准确记录填压的长纱条或纱垫数,术后3~7 d开始逐步拔除。

大血管受累时的处理

要进行主要大血管切除、修复和重建的先决条件是术者有精练娴熟的手术技巧和血管外科技术。大动脉管壁较厚,,有搏动,一般不易损伤;而静脉则相反,容易误伤。最常遇到的情况是下腔静脉和髂静脉受累时的处理。腹膜后肿瘤包绕或浸润下腔静脉时,与静脉壁无间隙可分离,可进行静脉壁或静脉段的切除,同时作静脉的修补或重建。肾静脉水平以下的腔静脉常有较丰富的侧支循环,一般可以手术切除。切除肾静脉水平以上的下腔静脉需进行血管重建。有时下腔静脉受压变薄,紧贴肿瘤难以分辨静脉边界,小的破口出血可不明显,但可导致气栓,极为危险。

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刘海
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