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刘海 三甲
刘海 主任医师
湘雅三医院 普外科

肝癌手术切除与肝脏分段

肝脏是人体内最大的脏器,重1200克-1500克,左右径约25cm,前后径15cm,上下径10cm。肝脏为不规则的楔形器官,分膈脏两面。

(一)Couinand分段

三支主肝静脉将肝脏分为四部分。三支主肝静脉和四支门静脉如双手的手指相互穿插,肝静脉主干和其属支走行于肝裂内。肝脏被正中裂(cantlie line)分为左右半肝。尾状叶(I段)是一自主段,不依赖四个门静脉蒂和三支主肝静脉,它同时接受肝动脉和左右门静脉分支的供血,经肝短静脉注入下腔静脉。左半肝被叶间裂分为内外两叶,左外叶被段间裂分为后(II段)前(III)两段;内叶(IV)分为上部(IVa段)和下部(IVb段,也叫方叶)。右半肝被右叶间裂分为前后两叶,右前叶和右后叶,前者包括Ⅴ段和VIII段;右后叶包括VI段和Ⅶ段。中南大学湘雅三医院普外科刘海

(二)第一肝门

第一肝门包括:肝脏的横沟和肝蒂。横沟的裂隙深而窄,长2-7cm,宽0.4-4.1cm,深1-2.6cm,被方叶的后缘覆盖。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧,构成肝蒂。肝蒂的下段:胆总管位于右前方、肝动脉位于左前方、门静脉位于后方稍偏左,形成倒品字形。在肝蒂上段,前方为左右肝管、中间为左右肝动脉、后方为左右门静脉,形成前中后结构。就各管左右分支交汇点而言,肝动脉分叉点最低,门静脉居中,肝管最高。1、肝固有动脉 是肝总动脉发出胃十二指肠后的直接延续,近肝门处分为左右肝动脉进入肝脏,肝内动脉走行弯曲、盘绕。肝右动脉分出①胆囊动脉;②右前叶动脉;③右后叶动脉;④右尾状叶动脉。肝左叶动脉分出①左内叶动脉;②左外叶动脉;③左尾状叶动脉。肝固有动脉约40%分出肝中动脉。肝固有动脉正常占51%-75.7%,变异占21.3%-49%。 肝固有动脉还可源于肠系膜上动脉,主动脉、胃右动脉和其它内脏动脉分支。迷走的肝左、右动脉分别为10%-14%和12%-14%。Michels尸检200例,将肝动脉分为十型。Hiatt对1000例标本分析后,建议将Michels的分型归为五型:正常型、替代或副肝左动脉型、替代或副右肝动脉型、肝左和右动脉同时变异型和肝总动脉起源自肠系膜上动脉型。2、门静脉 门静脉血液的分流现象:指来自肠系膜上静脉的血大部分经门静脉右支达肝右叶;来自肠系膜下静脉和脾静脉的血大部分经门静脉左支达肝左叶。门静脉在肝门偏右处分为左右两支。门静脉右支短而粗,长约1-3cm,肝外可显露的部分短,分出:①尾状叶右段支,②右前叶支,③右后叶支,④胆囊旁门静脉分支。 门静脉左支分出后,沿横沟向左至左纵沟后弯向前上方,进入肝实质。门静脉左支干分为横部(2-4cm)、角部(90度-120度)、矢状部(1-2cm)和囊部,矢状部末端膨大为囊部。门静脉左支分出:①尾状叶左段支,②左内叶支,③左外上段支,④左外下段支,⑤静脉导管小支和左叶中间支。门静脉分为两支占74%、三支占21%。左右独立分支占5%。偶尔可出现无分支变异,门静脉分叉缺如,呈襟状进入右肝,主干进入肝实质后向右然后向上走行,再以宽大的弯曲分支在肝实质深处进入肝左叶。一般认为:门静脉右支的分支形式常可变异,而门静脉左支的分支比较恒定。3、肝管 左右肝管的汇合点在方叶的后缘中部的椭圆形突起处,即方叶的正后方或稍偏右侧0.5cm-1cm处。肝管两支型占70%,非两支型占30%,后者分为三支型、右后支独立合流型和左前支独立合流型。4级以上肝管在肝门处合流者占1%,尾状叶肝管直接开口于总胆管占1%。右肝管长0.8cm,接受右前、后叶肝管的胆汁引流,还接受1-2支尾状叶右段肝管的胆汁引流,变异较多,常见的有四型。左肝管长约1.6cm,由左内、外叶肝管汇合而成,还接受1-2支尾状叶左段的肝管的胆汁引流,变异较大,亦可分为四型。4、胆囊三角(calots三角) 由肝总管、胆囊管和肝脏下缘组成,90%的胆囊动脉、82%的右肝动脉、大多迷走右肝动脉和副肝管走行于内。

第二肝门

第二肝门位于肝脏的膈面顶部,是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处,多被肝组织覆盖,不易直接见到肝静脉主干。肝静脉主干在肝实质内的范围约为距肝上下腔静脉2cm的范围内。1、肝右静脉 直径1cm-2.5cm,大多单独汇入下腔静脉右壁,有时为两支或三支分别汇入下腔静脉。2、肝左静脉 由上下两支汇合而成入下腔静脉左壁。约40%的肝左、中静脉共干汇入下腔静脉,汇合点在镰状韧带的膈面附着点的直接延长线或略偏右侧,距肝表面的深度约0.5-1cm,会合后干静脉长约1cm。3、肝中静脉 由左右两支组成,右支短粗,多单独开口于下腔静脉的左前壁。4、肝浅静脉 包括左后和右后上缘支,走行于左右冠状韧带内,汇入肝左右静脉,亦可直接汇入下腔静脉。5、肝下静脉 在肝左三叶切除手术和前入路肝切除手术中具有重要的实用价值。

第三肝门

第三肝门是指4-15支肝短静脉分别汇入肝后下腔静脉前壁及两侧。主要汇集尾状叶和右后叶的静脉血流,在半肝以上肝切除手术中具有重要的临床意义。

 

图-1 入肝管道和出肝管道在肝脏中的分布图

图-2 按顺时针方向,肝脏分为8段,每个肝段都可以单独切除。

 

刘海
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