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贲门癌根治术新技术

刘海 主任医师 湘雅三医院 普外科
2009-06-14 18816人已读
刘海 主任医师
湘雅三医院

贲门癌是消化道常见恶性肿瘤。食管贲门部癌分为3型,贲门癌(II型)一般指癌中心在胃食管连接线上下2cm之内的癌。由于胃食管连接部位淋巴管丰富,无幽门样屏障结构,而且贲门癌往往分化程度低,恶性程度高,低分化腺癌或鳞癌较多,肿瘤向食管侧侵犯可能性大。

贲门癌部位比较特殊,手术入路的选择有经左胸、上腹或胸腹联合入路。传统经腹切口胃显露佳,对心肺功能干扰轻,但切除食管下段长度受限,易致切缘癌残留和吻合困难;胸切口对腹部显露差,清扫腹腔淋巴结困难;胸腹联合切口创伤大,胸腹式呼吸均受影响,术后心肺并发症较多,死亡率高。为了达到根治的目的,减少其术后并发症发生,采取经腹切开食管裂孔入路行贲门癌根治术,效果满意。该术式优点: 中南大学湘雅三医院普外科刘海

(1) 确保切除足够食管长度,可清扫后纵膈食管旁淋巴结,同时彻底清除腹腔淋巴结,也可联合切除转移癌达到根治目的;

(2) 对于心肺功能明显降低不能耐受开胸手术的患者,扩大了贲门癌切除的手术适应症,同样获得根治切除,提高了生存质量并延长生存期;

(3) 手术时间短,操作简单,对呼吸循环干扰少,创伤轻,并发症少,手术安全,避免了开胸手术的复杂程序;

(4) 由于没有胸腔闭式引流装置,术后可随意改变体位,并可早期下床活动,术后恢复快,缩短住院时间,减轻患者经济负担。

经腹、食管裂孔弓形部切开贲门癌根治手术操作中应注意下列事项:

(1) 扩大腹部正中切口,充分显露术野,必要时向下左侧绕脐下3cm ,游离左肝(附图-2)。

(2) 切开食管裂孔弓形部处向剑突方向切开膈肌,用小拉钩牵引扩大食管裂孔,显露食管下段及后纵膈(附图-3)。若肿瘤浸润膈肌脚,可切除膈肌脚。

(3) 切断食管左右迷走神经干,充分游离腹段和胸下段食管,可使食管游离长达8-10cm, 确保食管切缘距离肿瘤>5cm 。在向下牵引食管时要用力均匀,不能粗暴,以免损伤食管肌层引起撕裂。

(4) 彻底清除后纵膈食管旁淋巴结,尽可能不损伤纵膈胸膜,术中一旦发现纵膈胸膜损伤,须在充分膨肺排除胸腔气体后及时修补,必要时放置胸腔闭式引流管。

(5) 尽可能在腹腔吻合,为了防止食管回缩影响吻合操作,必须在拟吻合口上用心耳钳钳夹牵引食管。食管切断处的近端将粘膜与肌层缝合数针固定,避免粘膜回缩,便于吻合。

(6) 切除贲门肿瘤后,常规作双切端快速冰冻病检检查,判断切端是否有癌浸润。若食管上端有癌浸润,术中可改成胸腹联合切口行胸内食管胃吻合。

(7) 吻合完成后,将食管裂孔膈肌与胃或空肠浆肌层缝合固定,减少吻合口张力,防止吻合口瘘和肠疝入纵膈。

(8) 对肋弓窄、过度肥胖或病变位置较深患者,直视下手工吻合较困难时,采用吻合器完成吻合。对高龄贲门癌患者,术前要检查心肺等功能及营养状况,及时纠正营养不良,处理合并疾病,手术前戒烟,肺部理疗,选择最佳的手术时机进行手术。术中麻醉过程要平稳,手术轻、稳、快,减少对心血管系统的干扰,术后重视心电监护,保证呼吸道通畅,充分给氧,鼓励患者早期有效咳嗽及排痰,及时补充血容量,纠正电解质酸碱失调,力求血压、心率平稳,可以预防和减少心肺等并发症的发生。因此,经腹切开食管裂孔手术入路治疗贲门癌术式和围手术期的正确处理,对提高贲门癌手术的切除率,降低手术风险和减少术后并发症至关重要。

经腹手术在近期并发症尤其是肺部并发症(包括肺炎、肺不张)和胸腔积液以及围手术期死亡率方面明显低于经胸手术,而这些并发症有时是十分严重的,甚至是致命的。至于经腹手术在手术后恢复时间、以及治疗费用和病人痛苦上,与经胸手术对比更有其无可争议的优势。总而言之,经腹手术从手术的彻底性、可行性和降低围手术期并发症发生率、死亡率各方面看是完全可行的,而且总体远期疗效并不逊于经胸手术。因此,对贲门癌的手术治疗在手术径路上,应以首选经腹手术为宜。

附图-1 食管贲门连接部癌肿Siewert分型

 

附图-2 游离肝左外叶以便于显露贲门和食管下端

 

 

附图-3 切断食管裂孔的弓形部,充分游离胸腔内食管

 

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刘海 主任医师

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