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刘海 三甲
刘海 主任医师
湘雅三医院 普外科

腹膜后肿瘤手术切除与重要血管的显露与处理

  重要血管的显露与处理是腹膜后肿瘤术中的重要内容。不同部位的腹膜后肿瘤累及不同部位的腹膜后血管,而不同部位的腹膜后血管在显露方法和处理技术上有很大不同。尽管腹膜后肿瘤可以造成血管的严重移位,但对重要血管的显露仍有规律可循。中南大学湘雅三医院普外科刘海

  中线腹膜后肿瘤累及的血管主要包括肾上主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉近端、肾动脉近端等。显露这些血管的方式主要有:第一,向右翻起所有左腹腔和腹膜后器官,这种操作的优点是能够看到主动脉裂孔至主动脉分叉部位的所有腹主动脉,缺点是显露时间长和脏器损伤。由于腹腔干上方的主动脉周围有致密的腹腔神经丛和淋巴结构,所以横断隔肌角对显露裂孔上方的主动脉是有益的。第二,取较广泛的Kocher切口,向左翻起十二指肠和胰头,到达下腔静脉的左侧。这种操作可以显露腹腔干和肠系膜上动脉水平的腹主动脉。第三,对主动脉裂孔至腹腔干水平的主动脉还可以选择分离小网膜,向左牵开胃和食道,锐性分离主动脉旁肌纤维可以获得与第一种方式类似的显露,控制血管更快捷。当腹膜后肿瘤的手术方案涉及这些血管的切除与重建时,这些显露有利于血管的控制和血管修复或移植的进行。

  腹腔干损伤后修复困难,因为该区域有致密的神经和淋巴组织,休克病人由于继发血管收缩使血管口径变小,操作难度更大。但由于肠系膜上动脉与腹腔干之间有广泛的侧枝循环,紧急情况下可结扎腹腔干起始部及其分支。肿瘤累及胃左动脉和脾动脉时可直接结扎处理。肝总动脉直径较大可行端-端吻合、大隐静脉或人工血管移植。但通常不必担心起始部至胃十二指肠动脉之间的肝总动脉结扎,结扎后由肠系膜上动脉血液通过胰头动脉弓、胃十二指肠动脉进入肝固有动脉来保证肝脏血液供应。
  肿瘤累及肠系膜上动脉时,如果肠系膜上动脉损伤或切除一般均需要修复。如果选用大隐静脉或人造血管进行重建,吻合口应放在肾动脉以下的腹主动脉,尽量远离胰腺和可能污染部位,并保证无张力吻合。紧急状况下,如果肠系膜上动脉主干无重建条件,可在其远端某段血管做旁路手术,甚至可利用回结肠动脉与髂动脉或主动脉做侧-侧吻合,尽快恢复中肠血运。另外也可在肠系膜上动脉的远段安装临时转流管,改善小肠血液供应。腹膜后肿瘤肿瘤手术中,肠系膜上静脉的分离和处理更加困难,尤其是术后复发的病变。充分评估静脉的通畅性、肿瘤累及的范围、侧支形成情况等,对静脉的直接结扎、部分切除与修补和血管切除与移植物重建具有重要指导作用。
  腹膜后肿瘤常累及肝下下腔静脉(IVC)、或肿瘤位于下腔静脉和肾静脉的后方或前方,造成肿瘤难以显露、切除和大出血。事实上,腹膜后肿瘤手术中因静脉损伤造成的大出血远较动脉损伤机会多且难以处理。肝下下腔静脉损伤后有两个部位的出血较难控制,一是双髂静脉会合的部位,另一个是肾静脉与腔静脉会合的部位。因为这两个部位血管显露困难和血管间的沟通较多。肾静脉入口部位腔静脉损伤常需阻断双侧肾静脉和近、远端腔静脉。即使这样还可能有来自腰静脉的血流。腹膜后肿瘤累及肝下下腔静脉时,根据程度可能进行腔静脉部分切除与修补、腔静脉切除、腔静脉切除与重建。对腔静脉的处理方案通常依据术前的腔静脉造影对其通畅性、侧支形成状况和肿瘤累及范围的精确评估。由于腹膜后肿瘤手术创面较大,在处理腔静脉时应充分考虑手术创面对侧支静脉回流的影响。如果手术结扎右肾静脉则同时应行右肾切除,而在左肾上腺静脉和卵巢或精索静脉入口以内结扎左肾静脉通常不影响左肾静脉血的回流,因为左肾静脉比右肾静脉的属支多,且左肾静脉与周围的静脉如半奇静脉及椎静脉丛等有稳定的吻合干。

  右上腹腹膜后肿瘤可累及肝后下腔静脉、门静脉、肝动脉和肠系膜上静脉等。累及肝后下腔静脉的腹膜后肿瘤显露非常困难,需将肝脏向左翻起,有时甚至需切除部分肝脏。如果肿瘤已造成肝后下腔静脉的闭塞,那么手术切除后可以直接将IVC结扎,否则均应将IVC进行修补或重建。由于腹膜后肿瘤多数呈膨胀性生长,对肝门部血管的影响通常是推挤。为预防分离肿瘤造成的第一肝门血管损伤,可预先在近端肝十二指肠韧带上阻断带用来临时阻断肝门血管。需注意的是该部位肝动脉很小,侧壁修补困难而易发生闭塞,也很难应用移植物对肝动脉进行重建。对年轻患者结扎肝动脉常可以耐受,甚至结扎部位在肝固有动脉。但若同时合并有门静脉损伤,结扎后肝实质坏死的机会将大大提高。选择性结扎一叶肝动脉和门静脉会造成该叶肝坏死,需要同时行该叶肝切除。单独结扎右肝动脉需要同时行胆囊切除术。

  腹膜后肿瘤术中门静脉(Portal vein,PV)损伤比肝动脉损伤更难处理,因为门静脉位于肝十二指肠后方,且血管壁脆而血流量大。在近端血管得到控制之后将胆道拉向左侧,同时应用广泛的Kocher切口将能使胰腺上方的门静脉损伤得到良好显露。切除门静脉后进行血管重建难度较大。重建方法包括侧壁血管成形、端-端吻合、原位应用移植物、脾静脉转位技术、门-腔分流、肠-腔分流术等。一般切除的门静脉小于2cm可直接进行端-端吻合,大于2cm需要采用端-侧吻合或移植物。阻断门静脉和肠系膜上静脉的时间不宜超过30-60分钟,否则应行转流术。任何形式的门腔分流都有发生肝性脑病的可能,而门静脉结扎将可能导致肝前性门脉高压。左上腹腹膜后肿瘤常累及脾脏和肾脏血管。但由于腹膜后肿瘤常涉及多脏器切除,在左上腹腹膜后肿瘤手术中遇到的血管问题较少。

  髂部和盆腔腹膜后肿瘤主要累及髂动脉和髂静脉。髂总、髂外动脉的切除与重建技术简单,不是该部位腹膜后肿瘤手术中的主要障碍。而髂静脉受累则通常是术中的主要问题。判断髂静脉是否能够单纯切除、或必须重建依赖于术前静脉造影。对腹膜后肿瘤造成完全闭塞的髂静脉可以切除而不需要进行血管重建、对髂总静脉的切除如果髂外与髂内静脉沟通良好,可以不进行静脉重建。静脉切除后下肢的肿胀程度与远端静脉侧支循环的状况存在密切的关系。髂内动脉通常是盆腔RPT的主要供血血管。由于瘤体巨大,术中显露髂内动脉可能存在一定困难,因此术前的髂内动脉栓塞常作为预防盆腔腹膜后肿瘤术中大出血的重要手段。尽管同时结扎双侧髂内动脉较少发生严重的并发症,但是目前认为最好至少要保留或重建一侧的髂内动脉以避免缺血并发症。

附图 腹膜后重要血管的关系图

刘海
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