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李连军 三甲
李连军 副主任医师
山东省立医院 泌尿外科

李连军:《包皮环切器精准定位包皮环切术临床研究》

  由李连军医生个人撰写的论著文章《单人操作包皮环切器实施精准定位包皮环切术的临床研究》发表在《泌尿外科杂志(电子版)》2018年第四期上,该文章展示了李连军医生在实施单人包皮环切器精准定位包皮环切术过程中的临床研究成果,包括了技术创新和经验总结。为了让广大患者了解手术前的准备、术中操作过程以及术后注意事项,特将该文全文辑录于此,供广大患者朋友们阅读及了解。山东省立医院泌尿外科李连军

单人操作包皮环切器实施精准定位包皮环切术的临床研究

李连军

(山东大学附属省立医院  泌尿外科,山东  济南  250014

摘要:目的  探讨单人操作一次性包皮环切缝合器实施包皮环切术中进行精准定位切割的技术要点及术后管理方法。  方法  回顾性分析完全单人操作一次性包皮环切缝合器实施的包皮环切术患者70例,其中包茎12例,包皮过长58例,术中应用标记切割线法对包皮切割部位进行精准定位,观察并记录手术时间及切口疼痛评分;术后充分告知患者注意事项,观察患者切口出血、感染及愈合情况,进行全程管理。  结果  本组70例患者,手术过程均顺利,手术时间5.6分钟至9.8分钟,术后出血2例,术后疼痛明显3例。常规于术后第1天及第4天时进行切口换药,切口少量渗血16例,19例患者在术后第7天拆除纱布后出现轻度水肿;术后出现系带对合不良1例,钉夹嵌顿1例;未发生系带损伤、龟头坏死、系带过短。  结论  单人操作一次性包皮环切缝合器进行包皮环切术是一种安全、微创、简便、可行的治疗方式,术中进行精准定位切割及术后进行密切随访管理是手术成功的关键。

关键词:包皮环切缝合器;包皮环切术;单人操作;精准定位;术后管理

A Clinical Study of Precise Positioning Circumcision Performed by Single-person Using Disposable Dircumcision Suture

LI Lian - jun

Department of UrologyShandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University

JinanShandong250014China

Abstract: Objective To investigate the technical points and postoperative management of precise positioning circumcision performed by single-person disposable circumcision suture. Methods Retrospective analysis of 70 patients with circumcision performed by a single-person disposable circumcision suture, including 12 cases of phimosis and 58 cases of redundant prepuce. During operation, the cutting line method was used to accurately position the foreskin cutting site. The operation time and the pain score of the incision were observed and recorded during the operation. The patients were fully informed of the precautions after the operation, and the bleeding, infection and healing of the incision were observed, and the whole process was managed. Results There were 70 patients in this group,and the operation process was smooth with 5.6 to 9.8 minutes of the operation time. Among these 70 patients with precise positioning circumcision, 2 cases suffered from postoperative bleeding, and 3 cases suffered from postoperative pain. Incision dressing was routinely performed 1 day and 4 days after surgery, with 16 cases of small infiltration of incision and 19 cases of edema after removal of gauze on the 7th day after surgery. There were 2 cases suffered from complications after operation including 1 case of poor ligature and 1 case of nail clip incarcerated. No ligament injury, necrosis of the glans, and too short ligament took place. Conclusions Circumcision performed by single-person circumcision suture is a safe, minimally invasive, simple and feasible treatment. Accurate positioning and cutting during operation and close follow-up management are important steps for success.

Key Words: Circumcision Suture; Circumcision; Single-person Operation; Precise Positioning; Postoperative Management

通信作者:李连军,E-mail2012120263@mail.sdu.edu.cn

包茎和包皮过长是泌尿外科常见的男性外生殖系统疾病,包皮环切术是治疗包茎和包皮过长的主要手术方法。传统的包皮环切术实施切割与缝合分步进行,近年来,以包皮环切缝合器为代表的手术器械的发展及更新,为包皮环切术带来了革命性的改变[1]。包皮环切缝合器借鉴胃肠吻合器的工作原理,将包皮切割与切口钉合过程同步完成,省去了包皮切割后电凝止血、人工缝合的过程,使单人独立、快速实施包皮环切术成为可能[2]

虽然包皮环切缝合器的广泛应用使包皮环切术的实施变得更为快捷、简便,既往文献报道也对其缩短手术时间、减少术中出血以及改善远期手术效果的多方面优点进行了总结;但目前包皮环切缝合器仍然是非直视下的切割与钉合,进行精准切割是手术难点之一;切割后除了压迫止血外,也无法对切缘进行精准止血处理,这些问题为手术的安全性及手术效果带来了隐患[3]。尤其对于单人操作过程中,术中如何实现包皮环切缝合器对包皮的精准定位切割以及如何进行术后管理减少创面出血等并发症,对于经验不足的手术者来说仍是一项挑战[4]。笔者回顾性分析了单人操作包皮缝合器实施的精准定位包皮环切术70例,效果良好,现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析20179月至20189月于山东省立医院泌尿外科由笔者单人操作一次性包皮环切缝合器进行包皮环切术的70名患者。患者均为成年男性,年龄为1862岁,其中包括包茎12例(其中4例为继发性包茎)、包皮过长58例(其中22例合并包皮口炎性狭窄,27例合并包皮龟头炎)。术前排除合并隐匿阴茎、蹼状阴茎、阴茎皮肤严重感染、包皮与龟头严重粘连导致冠状沟无法显露、其他阴茎龟头畸形从而不适合采用此种手术方法的患者。所有手术患者术前均行血常规、凝血功能(血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、凝血因子)及病毒系列(乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、艾滋病病毒)检测。术前查看患者包皮过长或包茎的情况,以缝合器套环测量阴茎周径大小从而确定合适的包皮环切缝合器型号。手术均于门诊完成,签署手术知情同意书,告知包皮环切手术后注意事项。术后均嘱患者规律门诊复查,共进行为期8周的术后随访。

1.2  手术方法

1.2.1  术前准备

单人操作包皮环切缝合器进行手术需在手术开始前将所有术中用物备齐,以便术中使用。术中器械及用物包括:包皮环切缝合器1个(江西源生狼和医疗器械有限公司提供的“狼和牌”一次性包皮环切缝合器,主要部件包括:钟形龟头座、钉仓环、缝合钉、环形切割刀、调节旋钮、保险扣、击发手柄、扎带);无菌换药包(包括两把血管钳,一把剪刀);无菌纱布;碘伏棉球;无菌划线笔;凡士林油纱;无菌洞巾;无菌手套;备皮包;弹力绷带;4-0可吸收线;利多卡因及生理盐水各1支(图1)。

图1 单人实施包皮环切缝合器精准包皮环切术的术中用物图1-术中用物_副本.jpg

图1-术中用物_副本.jpg

1.2.2  手术过程

常规备皮之后,进行无菌操作的手术过程。参考既往报道的手术方法并进行改进[5]。消毒,铺巾,分别沿包皮外板、内板画定切割线,包皮外板切割线位于冠状沟远端0.5cm0.8cm,包皮内板切割线距离冠状沟0.5cm,标记阴茎腹侧系带中线及阴茎背侧中线位置,并于包皮内外板切割线的中间位置画标记线,确定为系带侧及背侧的血管钳提拉部位。给予利多卡因局部麻醉。等待麻醉起效期间,打开缝合器各部件,将钟形龟头座置于碘伏棉球中浸泡消毒。麻醉起效后,如有必要,需首先处理可能合并的系带病变,如系带过短则行系带横切纵缝进行延长。预先套入扎带;提拉预先画定的系带侧及背侧提拉部位,置入钟形龟头座,将预先套入的扎带上提至钟杆位置(如包皮口狭窄,视情况提前以剪刀做多处切开);沿切割线将钟行龟头座钟杆向背侧倾斜,确定龟头座位置及角度;收紧扎带,注意收紧过程中使龟头座边缘始终位于切割线位置,勿有张力,避免包皮内外板扭转错位;移除血管钳,将拉杆插入壳体中心孔达尾部,装上调节旋钮并顺时针收紧,使包皮切割线与缝合器的切割缘相对应。安装好缝合器,取下保险扣,用力握合手把,击发吻合器,至咔一声,维持5秒至7秒后松开缝合器,旋出调节旋钮,轻柔取出器械和切下的包皮。如见包皮未完全切断可用剪刀剪开,适当修剪。伤口加压3-5分钟,检查伤口出血,必要时缝合,内用油纱及小纱布包扎切口,外用弹力绷带加压包扎,术毕(图2、图3)。

2  a)包皮环切缝合器切割包皮后状态图示;(b)钟形龟头座及切除之包皮所见,切除两侧边缘可见紫色标记线;(c)将切除之包皮取下,所示扎带收紧位置位于包皮背侧中部;(d)所示切除包皮呈蝶形,切缘整齐。

图2-包皮切割图_副本.jpg

1.3  术后管理要点

告知患者需自行观察的注意事项,术后当天或者第1次换药之前嘱患者主要观察龟头颜色、阴茎根部情况、整体外观情况、疼痛程度情况,如有显著异常,嘱患者及时与手术医生联系,联系方式包括电话、微信号或好大夫在线网络平台,通过及时传输照片给手术医生观看以了解患者术后状况。教会患者如何调整弹力绷带的松紧程度,以备必需时自行进行调整。常规于术后第1天及术后第4天分别进行切口换药1次;于术后1周时将切口外包纱布解开,外露手术部位;之后每日以碘伏棉球消毒手术创面1-2次,共消毒1周;之后待钉夹自行脱落,如术后1月仍有钉夹未脱落的情况,则可以联系手术医生进行取出。

3  a)包皮环切术后包皮背侧所见,可见钉夹两侧紫色标记线;(b)包皮环切术后包皮系带侧所见,可见钉夹两侧紫色标记线,系带保留良好无损伤,位置居中。

image.png

1.4  观察指标  

记录手术时间,指麻醉显效后至包扎完毕时间。记录术中出血量,按手术过程中15 cm x 5cm纱布吸血5 mL计算[5]。观察术后出血、术中及术后疼痛程度、切口裂开、包皮水肿、切口感染、系带对合不良、钉夹脱落的时间、系带损伤、钉夹嵌顿的发生情况。

2  结果  

本组70例,手术均顺利完成,手术时间为 5.6分钟至9.8分钟,手术过程出血量少,甚至基本无出血。术后进行随访,出现阴茎体部及根部血肿共2例,其中1例严密随访,于术后4小时发现异常,血肿局限于阴茎体部,及时剪开血肿部位吻合钉夹,清理血块,可吸收线缝合,重新包扎后未再出现血肿,愈合良好;另1例随访过程中血肿异常于术后36小时发现,阴茎体部及根部均形成血肿,给予剪开血肿处吻合钉夹,彻底清理血肿,并每日切口换药,于阴茎体部皮下放置凡士林油纱条引流渗液,换药10天后创面愈合良好。术后疼痛明显3例。常规于术后第1天及第4天时进行切口换药,见切口少量渗血16例;术后第7天拆除纱布后出现包皮轻度水肿19例。术后出现系带对合不良1例,局麻下行系带整形,恢复良好。术后钉夹自然脱落过程顺利,脱落时间为745天,-平均为18天,出现钉夹嵌顿1例,局麻下取出顺利。未出现系带损伤、龟头坏死、系带过短等并发症。

3  讨论

包茎以及伴有反复包皮龟头炎的包皮过长是包皮环切术的主要手术指征[6]。研究表明,实施包皮环切术可以减少人乳头瘤病毒的感染几率,使女性宫颈癌的发生率下降[7];在艾滋病防治方面,研究也发现包皮环切术能够降低人免疫缺陷病毒的感染率,减少艾滋病的传播[8]。作为治疗包茎和包皮过长的主要手术方法,目前包皮环切术主要有3种手术方式:(1)传统的剪切式包皮环切术,该种术式的历史最为久远,将包皮切除后进行缝合,但手术时间长,术后并发症较多,患者痛苦感受明显,目前已不常用[9];(2)以商环为代表的内外套环式包皮环切术,该手术方式简单易行,但切口延迟愈合的可能性较大,患者在拆除套环时比较痛苦,而且治疗周期较长,术后水肿明显,不具有明显优势[10];(3)以一次性包皮环切缝合器为代表的包皮环切术,该手术操作简便,术后切缘整齐,外观满意度高[11],而且该术式的出现为单人独立快速操作包皮环切术提供了可能,在包皮环切术的技术革新中具有关键作用。

当前,一次性包皮环切缝合器的出现为包皮环切术带来了革命性的改变,使包皮环切术真正实现了微创、安全、无痛、美观、快速,成为可以单人独立操作的普通门诊手术[12];但其缺点在于切割为非直视下进行,不易做到精准切割[13];术后出血单纯依赖弹力绷带加压包扎,包扎松脱可以导致术后出血,包扎过紧可以导致龟头坏死[14]。笔者实施单人独立操作包皮缝合器微创无痛包皮环切术多例,所有病例的整个手术过程及术后换药、术后恢复过程均由笔者进行全程管理,所诊患者术后效果良好,未见明显并发症,将相关经验在此进行总结,报道如下:

1、术中做到精准切割的核心要点在于精准画定包皮内外板的切割线,并在术中严格按照画定的切割线进行钟形龟头座的定位以实现最终的精准切割;所以,如要对于保留包皮的长度进行精准定位切割,需要沿画定的切割线切割[15]。外板画线一般沿冠状沟的轮廓走行;内板画线则沿系带下缘下方进行画线1周。使系带切割位置居中的操作要点在于收紧扎带的过程中,保持阴茎皮肤在比较松弛的状态下,将钟形龟头座的边缘沿切割线部位慢慢收紧。在这一操作过程中,需要两手有熟练的配合,收紧扎带的部位以包皮的背侧正中为宜,因为在这个位置收紧扎带对系带位置的影响最小,而且会形成较规则的椭圆形包皮切缘,使包皮外形更为美观。所以,钟形龟头座的放置角度决定于包皮内外板所画的切割线。

2、手术结束后的弹力绷带加压包扎对于预防术后出血是至关重要的。因为包皮切割缝合器术后的创面是不易完全显露来进行止血的,止血单纯就是靠弹力绷带的加压包扎[16]。常用的弹力绷带有两种规格,一种是5.0cm宽的宽弹力绷带,一种是2.5cm宽的窄弹力绷带,对于阴茎体较短小、外露于皮肤部分较少的包皮过长,使用窄弹力绷带包扎更为合适,可以防止包扎滑脱;对于阴茎体部长度较长的包皮过长,使用宽弹力绷带包扎更为合适。切割完毕后直接用手加压止血,然后观察有无明显出血点,在未见活动性出血的情况下应尽快进行加压包扎,以防创面渗血严重后向内部撕裂扩张[17];所以,如果需要进行系带修补或延长的患者,建议首先进行系带的处理,然后再进行包皮缝合器的切割。

3、术后观察中应该注意的主要问题包括四个方面:(1龟头颜色是红润还是青紫:术后早期因包扎较紧,会出现短暂的龟头青紫或发暗的现象,数小时后因创面出血停止、水肿压迫减轻,龟头会逐渐变得较为红润,这种颜色的变化过程是正常的;2阴茎根部的情况:阴茎根部周圈的皮肤应该是松软的,如果有明显突起包块、硬块或者明显按压疼痛,应及时联系手术医师告知相关情况;3)阴茎体整体外观情况:如果有明显局部隆起,外观畸形,说明可能存在较严重的术后出血;4)术后疼痛程度:术后1-2小时利多卡因麻醉失效后可能会出现短暂而局限的疼痛感,疼痛感应该会逐渐消失;(5术后若出现以下情况应立即找医生复诊:切口外出血,表现为外层包扎纱布及弹力绷带被血液浸透,沿纱布滴血;切口内出血,表现为阴茎根部出现明显肿大血肿,按压疼痛明显;其中内出血罕见,但也尤其需要注意,有时不易被发现[18]

综上所述,单人操作一次性包皮环切缝合器进行包皮环切术是一种安全、微创、简便、可行的治疗方式,术中进行精准定位切割及术后进行密切随访管理是手术成功的重要因素。

参考文献

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附:(杂志原文图片)

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