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韩成涛
韩成涛 主治医师
上海交通大学医学院附属同仁医院 泌尿外科

肾细胞癌诊断治疗指南

肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

一、流行病学及病因学上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科韩成涛

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示:①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万,肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势;②男女患者比例约为2∶1;③城市地区高于农村地区,两者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。

    肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关(证据水平a),遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级B)。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

二、病理

    ㈠ 大体

    绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,10%~20%为多发病灶,多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者。肿瘤多位于肾脏上、下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者(先后或同时)仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示:初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm,平均值为5.4cm[11]

    ㈡ 分类

    过去的20多年中,WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准,以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版),此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版),此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平a)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。国内统计1699例患者临床资料结果显示:透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]

2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版),保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型,将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌,此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化(高分级)的透明细胞癌,对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004WHO肾细胞癌病理分类标准[15](推荐分级B)

    ㈢ 组织学分级

    以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准(推荐分级B)。

 分期

       2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订,与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化:①T2期进一步分为 T2a (7 cm<肿瘤最大径<10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由(T3a)修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括:肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009AJCCTNM分期和分期(表-2、-3)[17](推荐分级B)。

表-2  2009年AJCC肾癌的TNM分期

分期

标准

原发肿瘤(T)

 

TX

 

原发肿瘤无法评估

T0

 

无原发肿瘤的证据

T1

 

肿瘤局限于肾脏,最大径 ≤ 7cm

 

T1a

肿瘤最大径 ≤ 4cm

 

T1b

4cm<肿瘤最大径 ≤ 7cm

T2

 

肿瘤局限于肾脏,最大径 >7cm

 

T2a

7cm<肿瘤最大径≤10cm

 

T2b

肿瘤局限于肾脏,最大径>10cm

T3

 

肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织,但未超过肾周围筋膜

 

T3a

肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉(含肌层的静脉)或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪(肾盂旁脂肪),但是未超过肾周围筋膜

 

T3b

肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉

 

T3c

肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁

T4

 

肿瘤侵透肾周筋膜,包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺

区域淋巴结(N)

NX

 

区域淋巴结无法评估

N0

 

没有区域淋巴结转移

N1

 

单个区域淋巴结转移

N2

 

一个以上的区域淋巴结转移

远处转移(M)

MX

 

远处转移无法评估

M0

 

无远处转移

M1

 

有远处转移

 

 

表-3  2009年AJCC肾癌分期

分期

肿瘤情况

I期

T1

N0

M0

Ⅱ期

T2

N0

M0

Ⅲ期

T3

N0或N1

M0

 

T1,T2

N1

M0

Ⅳ期

T4

任何N

M0

 

任何T

N2

M0

 

任何T

任何N

M1

 

三、临床表现

    目前,既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%,这些患者诊断时往往为晚期。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高(约占50%)。10%~40%的患者出现副瘤综合征,表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示:男:女为2.1:1。患病年龄2岁~93岁,平均年龄为54.54岁,高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛(60.5%)、血尿(45.6%)、高血压(12.7%)、贫血(12.8%)、消瘦(11.8%)、肾功能异常(9.1%)、肝功能异常(7.5%)、肿物(7.0%)、发热(5.5%)、血小板计数不正常(5.1%)、其他(21.7%)。术后病理评价结果显示:pT1(63.8%)、pT2(23.0%)、pT3(10.2%)、pT4(2.9%)。pN0(85.6%)、pN1(4.1%)N2(2.3%)Nx(8.1%)。M1(8.9%)。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移[11]

四、诊断

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。

      推荐必须包括的实验室检查项目  尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。

推荐必须包括的影像学检查项目  腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)。

推荐参考选择的影像学检查项目  在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助;核素肾图或IVU检查指证:未行CT增强扫描,无法评价对侧肾功能者;核素骨显像检查指证:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平b);胸部CT扫描检查指证:①胸部X线片有可疑结节;②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平b);头部MRI、CT扫描检查指证:有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平b);腹部MRI扫描检查指证:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平b)。

   ⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目  具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。

⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查  肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平a)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者,可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗(如射频消融、冷冻消融等)的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。

五、治疗

    综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping,cTNM)分期,根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping,pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。

    ㈠局限性肾癌的治疗

    外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

    ⒈根治性肾切除手术  是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来,对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化,特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识,治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为,符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平a):①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期;②肿瘤位于肾中、下部分;③肿瘤<8cm;④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞(推荐分级B)。

        2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究,目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者,随机分为根治性肾切除术组(389例)与根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组(383例)。中位随访12.6年,结果显示:二组患者中位生存期均为15年,二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别。因此,不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术(证据水平Ib,推荐分级A

    ⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgeryNSS)  推荐按各种适应证选择实施NSS推荐分级B),其疗效同根治性肾切除术(证据水平a)NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平a),不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。NSS的死亡率为1%~2%。

NSS适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。

      NSS相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。

      NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。

      NSS可选择适应证:对侧肾功能正常,临床分期T1a期(肿瘤≤4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌患者  (证据水平b。临床分期T1b期(肿瘤最大径4-7cm)也可选择实施NSS。

    ⒊腹腔镜手术  手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平a)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。

    ⒋微创治疗  射频消融(radio-frequency ablation,RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)可以用于不适合手术小肾癌患者的治疗,应严格按适应证慎重选择。

微创治疗适应证:不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径<4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]

   ⒌肾动脉栓塞  对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[5758]

   ⒍术后辅助治疗  pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59],随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗(IFN-α、IL-2)、放疗、化疗不能降低复发率和转移率,局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均有可能在临床试验中获益,因此,对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验。

   ㈡局部进展性肾癌的治疗

   局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术,而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案

   ⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术  早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 (证据水平b);由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移,手术后需联合内科治疗,区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。

 肾静脉或/腔静脉瘤栓的外科治疗  多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CTMRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

    静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法[61]0:瘤栓局限在肾静脉内;:瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下;级:瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。

        3.术后辅助治疗  局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,不推荐术后对瘤床区进行常规放疗,但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。

    ㈢ 转移性肾癌(临床分期期)的治疗

    转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。

⒈ 手术治疗 

⑴肾原发病灶的手术治疗:对体能状态良好、低危险因素(见表-4)的患者应首选外科手术。由美国东南肿瘤协作组(Southwest Oncology Group,SWOG)和欧洲癌症研究和治疗组织(European Organisation for Research and Treatment of Cancer,ECOG)开展的两项随机对照研究中,减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月,而单独IFN-α治疗组为7.8个月,联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月,死亡危险性降低31%(p = 0.002)(证据水平b 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。

⑵转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况,转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。

肾癌骨转移的治疗原则:临床研究结果显示,由RCC引起的转移部位中,骨转移占20%~25%。而尸检发现在死于RCC的患者,骨转移率为40%。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗,骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变(不合并其他转移病灶)的患者,应进行积极的外科治疗。承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗,可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗:①预计患者存活期>3个月;②体能状态良好;③术后能改善患者的生活质量,有助于接受放、化疗和护理。

⒉ 内科治疗  随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起,中、高剂量IFN-α或(和)IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案,客观反应率约为15%。有较多临床研究证实,中、高剂量IFN-α(900万单位以上)治疗转移性肾癌患者可较安慰剂PFS延长1倍以上(证据水平b[6667],,特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体情况,可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐(推荐分级A)。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物(索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼依维莫斯、厄洛替尼)[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药(证据水平b)。

细胞因子治疗

1)IL-2

2004年7月至2006年6月间,在我国进行了单药重组人源化IL-2(Proleukin)皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74],该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-5,休一周后重复。5周为1个周期,共2-4个周期。5例因毒副反应出组,36例可评价客观疗效,CR 0例,PR 7例(19.4%),SD 16例(44.4%),PD 13例(36.1%),疾病控制率63.9%,中位无疾病进展时间(progression-free survival, PFS)超过12个月。严重不良反应(≥3级)少见,主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应,分别为疲乏感(100%),发热(82.9%),注射部位皮下硬结(68.3%),皮疹/脱屑(43.9%),腹泻(24.4%),呕吐(17.1%),转氨酶升高(39%),血肌酐升高(39%),尿素氮升高(22%),贫血(12.2%),呼吸困难(12.2%)等,大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似,且能延长患者PFS,不良反应以轻中度为主,中国患者能够耐受。

中国患者IL-2推荐剂量:18 MIU/d  IH.  5d/W ×1周,9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-5×3周,休一周后重复(推荐分级B)

美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案:

大剂量IL-2方案:IL-2、6.0~7.2×105IU/[kg(体重)·8h],15min内静脉注射,第1至5天,第15~19天,间隔9天后重复1次,大剂量应用IL-2有4%的死亡率。

小剂量IL-2方案Ⅰ:IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1,IL-2、1.25×105IU/kg,IH 5d /W ×6 每8周为一周期。小剂量方案Ⅱ:18 MIU/d  IH  5d/W×5~8周

2)IFN-α

IFN-α推荐治疗剂量(推荐分级A)IFN-α:每次9MIU,i.m.或IH.,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次,每月查肝功能1次,白细胞计数<3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药,待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量,则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。

虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率,但IFN-α + IL-2与单独应用IFN-α治疗mRCC二组PFS无明显统计学差别。

⑵分子靶向治疗

2006年4月至2007年8月间,进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究,该研究为开放、多中心、非对照临床研究,共入组62例晚期肾癌患者(既往接受过至少一个全身治疗方案),5例因副反应退组,57例患者可评价。全组中位年龄53岁,男性43例,接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR 1例(1.75%),PR 11例(19.3%),SD 36例(63.16%),疾病控制率达84.21%,中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应(16.1%),腹泻(6.45%),高血压(12.9%),白细胞减少(3.2%),高尿酸血症(9.7%)。其疾病控制率(CR+PR+SD)与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究(TARGET试验)的报道一致。

推荐索拉非尼用量400mg bid/日(推荐分级B)

近2年国内的临床研究结果显示:索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb),但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案

⑶化疗

用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin),吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC;吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC;如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份,化疗方案中可以联合阿霉素。总体来说,化疗对于mRCC有效率较低,约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。

化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐(证据水平)。

放疗  对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用,但应当在有效的全身治疗基础上进行。

肾癌脑转移的治疗原则:尸检结果显示,死于肾癌的患者中15%有脑转移[14],60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征,主要表现为头痛(40%~50%),局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗,但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素;脑转移伴有其他部位转移的患者,激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术(脑转移灶≤3个)或立体定向放疗(脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm)或脑外科手术联合放疗。

六、手术并发症

无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

七、预后影响因素

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,此外,组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关,肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果显示,与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比,组织学亚型并不是独立的预后因素,在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异(证据水平a)。

2001年,加利福尼亚大学洛杉机分校(university of California Los Angeles, UCLA)的Zisman等对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结,依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标,将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组,建立了UISS(UCLA Integrated Staging System)肾癌预后多因素评分系统。2005年UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结,将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组,对无淋巴结或全身转移的肾癌患者,符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组,而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组,余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[86]

 

表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分

影响因素

异常标准

乳酸脱氢酶

> 正常上限1.5倍

血红蛋白

女性< 11.5g/L,男性< 13g/L

血钙

>10 mg/dL

确诊原发癌至开始内科治疗的时间

<1年

Karnofsky评分

≤70分

转移器官数目

≥2个

注:低危:0;中危:1~2个危险因素;高危:≥3个危险因素。

 

表5 体能状态评分标准

Karnofsky评分 (KPS,百分法)

Zubrod-ECOG-WHO (ZPS,5分法)

体能状况

评分

体能状况

评分

正常,无症状和体征

100

正常活动

0

能进行正常活动,有轻微症状和体征

90

症轻状,生活自在,能从事轻体力活动

1

勉强可进行正常活动,有一些症状或体征

80

 

 

生活可自理,但不能维持正常生活工作

70

能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%

2

生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助

60

 

 

常需人照料

50

肿瘤症状严重,白天卧床时间超过5%,但还能起床站立,部分生活自理

3

生活不能自理,需要特别照顾和帮助

40

 

 

生活严重不能自理

30

 

 

病重,需要住院和积极的支持治疗

20

病重卧床不起

4

重危,临近死亡

10

 

 

死亡

0

死亡

5

                                                                                                           

八、遗传性肾癌诊断和治疗

已明确的遗传性肾癌包括:①VHL综合征;②遗传性肾乳头状腺癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。

(一)遗传性肾癌的诊断要点

①患病年龄以中、青年居多,有/无家族史;②肾肿瘤常为双侧、多发,影像学上具有肾癌的特点;③有上述综合征的其他表现,如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变;④检测证实相应的染色体和基因异常。

(二)遗传性肾癌的治疗

VHL综合征报道较多,其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。

VHL综合征肾癌治疗原则:肾肿瘤直径<3cm者观察等待,当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗,以NSS为首选,包括肿瘤剜除术。

九、随诊

随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限,主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。

第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2],主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用[2]

常规随诊内容包括病史询问体格检查血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标,如术前血碱性磷酸酶异常,通常需要进一步复查,因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现;胸部X线片(正、侧位)。如经济条件许可,最好行胸部CT扫描检查;腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。

各期肾癌随访时限:T1~T2:每3~6个月随访一次连续3年,以后每年随访一次;T3~T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访一次,以后每年随访一次;③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。

2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度,并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目。采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查,避免过度的医疗行为或忽视随诊检查,对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目,对高危患者则需进行重点监测。对于低危组患者,术后5年内每年进行1次胸部CT扫描,并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者,术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查,随后每年均需进行[3]


 

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韩成涛
韩成涛 主治医师
上海交通大学医学院附属同仁医院 泌尿外科
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