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韩煜 三甲
韩煜 主任医师
辽宁省中医院 骨伤科

英国风湿病学会(BSR):2017年痛风管理指南

英国风湿病学会(BSR)于2007年发表了痛风管理指南,时隔10年,BSR再次发表了新版痛风管理指南,旨在提供更为精准、聚焦患者、以循证医学为依据的专家意见。指南主要针对痛风急性发作的管理,改变生活方式和风险因素,优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。辽宁中医药大学附属医院骨伤科韩煜

痛风急性发作时的管理

1

患者教育:一旦痛风急性发作,应立即治疗。患者应意识到痛风发作期继续降尿酸治疗(ULT)的重要性。

2

受累关节应予以休息,抬高受累关节,冷敷。辅助的护床架和冰袋也行之有效。

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最大剂量的NSAID和秋水仙碱500μg(bd–qds)是一线治疗药物(除非有禁忌症)。选择何种一线药物取决于患者的既往偏好、肾功能和合并症。服用NSAIDs或COX-2抑制剂的患者应同时处方胃保护剂。

4

对于单关节急性痛风患者,抽取关节积液和腔内注射糖皮质激素的疗效显著,可用于患有急性疾病和合并症的患者。无法耐受NSAIDs或者秋水仙碱的患者,以及无法关节腔内注射的患者,可换为短期口服糖皮质激素或单次糖皮质激素肌肉注射;这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风急性发作。

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单药效果不佳的急性痛风患者,可联合治疗。

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既往按照标准方案治疗,疗效不佳的患者,可考虑IL-1抑制剂(但尚未获得NICE的批准)。

改变生活方式和风险因素

1
  如果患者患有高血压而非心衰,只要血压控制得当,可选用利尿剂以外的降血压药。
2
  口头和书面告知所有痛风患者以下信息:痛风及高尿酸血症的发病原因和后果;如何管理痛风急性发作;饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议;ULT降低血尿酸至目标水平的依据,目标和方法;个体化管理,考虑患者合并症,以及同时使用的药物。
3
  鼓励体重超重的患者,通过调整饮食逐步减轻体重,并继续保持。与所有痛风患者探讨饮食和运动的作用,平衡膳食结构,低脂、低糖、富含蔬菜和纤维:避免加果糖的含糖软饮料;避免过量饮酒,避免高嘌呤饮食;鼓励摄入脱脂奶,或低脂奶、大豆、植物蛋白、樱桃。
4
  伴有尿路结石病史的患者,每日饮水2升以上,避免脱水;对于反复发生结石的患者,给予柠檬酸钾(60 mEq/天)碱化尿液。
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  筛查所有痛风患者的心血管危险因素以及合并症,如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和肾脏疾病,至少每年检查一次,并恰当处理。

降尿酸治疗(ULT)最佳治疗方案

1

ULT有哪些治疗选择,应向确诊痛风的患者解释清晰。何时启动ULT治疗,患者应充分参与决定。向患者解释,规律持续的ULT治疗以防痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸水平的过程中痛风可能会急性发作,故而应给予患者支持。

2

应与所有确诊为痛风的患者讨论并建议ULT治疗。以下患者强烈建议进行ULT治疗:反复发作(12个月内发生≥2次);痛风石;慢性痛风关节炎;关节损伤;肾功能受损(eGFR<60 ml/min);伴有尿路结石病史;正在利尿剂治疗;以及年纪轻轻就发作过原发性痛风的患者

3

如炎症仍然存在,ULT的起始时间需延迟,直至炎症消失,当患者不再疼痛时,可与患者更好的探讨ULT治疗。

4

ULT治疗的初始目标是降低并维持血清尿酸(sUA)达到目标水平≤300μmol/L,促进晶体溶解,并且预防尿酸盐结晶进一步形成。sUA越低,尿酸盐结晶溶解速度越快。在有效治疗几年后,痛风石已溶解,而且患者无症状时,可以调整ULT剂量,维持sUA低于360μmol/L,防止晶体沉积,并且避免过低SUA可能引发的副作用。

5

推荐别嘌呤醇为一线ULT药物。起始治疗低剂量(50-100mg/天),大约每4周增加100mg,直至sUA达到目标水平(最高剂量900mg)。对于肾功能受损的患者,增幅减少(50mg),最高剂量也降低,但是sUA需达到的目标水平是一致的。

6

对于以下患者,非布司他可作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂:无法耐受别嘌呤醇的患者,或因肾功能受损,别嘌呤醇增幅剂量减少,难以达到治疗目标的患者。非布司他起始剂量为80mg/天,4周后可增加至120mg/天,以达到治疗目标。

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对黄嘌呤氧化酶抑制剂耐药或无法耐受的患者,可换用促尿酸排泄药物。肾功能正常或轻度损害的患者,首选的药物是磺吡酮(200-800mg/天)或丙磺舒(500-2000mg/天);轻中度肾功能不全的患者,可选用苯溴马隆(50-200mg/d)。

8

氯沙坦和非诺贝特仅有轻度的促尿酸排泄作用,并非ULT治疗的一线药物,但是当痛风患者同时患有高血压或血脂异常时,可考虑这两种药物分别进行降压和降脂治疗。维生素C补充剂(500-1500mg/天)也有较弱的促尿酸排泄作用。

9

使用单药治疗,血尿酸水平未能达到目标的患者,可以联合使用促尿酸排泄药与黄嘌呤氧化酶抑制剂。

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在ULT治疗开始后或剂量上调期间,为了预防急性痛风发作,可考虑使用秋水仙碱500μg(bd或od),持续治疗6个月。对于无法耐受秋水仙碱的患者,在无禁忌症的情况下,可考虑低剂量NSAIDs或COX-2抑制剂(coxib),并同时服用胃保护剂。

该指南为痛风的最新指南,部分观点有更新,比如,初始降尿酸目标定在300μmol/L以下,也就是说没有痛风石也需要将至300μmol/L。此外,明确指出使用消炎止痛药物者,需同时服用胃保护剂。但药物治疗部分,很多不适合中国人,比如非布司他起始剂量过大,丙磺舒国内已不作为一线用药,苯溴马隆和别嘌醇最大剂量过大。因此,患者需要辩证的看待指南,不能完全照搬,需要在专科医生指导下用药。

转至:医默相通

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