序贯机械通气成功救治先天脊柱侧凸畸形致急性重症呼吸衰竭1例

2011年01月03日 · 来自专栏论文精选

患者，女，56岁，身高148cm，体重53kg，先天脊柱侧凸畸形50余年（图1-3）。近30年来反复发作憋喘、胸闷、咳嗽、咳痰症状，近10年来反复发作颜面浮肿，夜间不能平卧，常呈左侧卧位或俯卧位。患者入院前1个月出现活动后气短，喘憋加重、颜面及双下肢水肿，咳大量黄脓痰。入院查体：俯卧位。神志淡漠。颈静脉怒张，颜面明显浮肿。双肺大量痰鸣音及哮鸣音。心率110次/份，律尚齐。腹水征阴性。双下肢轻度浮肿。

治疗经过（表1-2）：入院后急查动脉血气分析示动脉血氧分压（PaO₂）25mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂）132 mmHg，有效氧饱和度（SaO₂）测不出，PH值7.185，诊断考虑长期脊柱侧凸畸形致肺原性心脏病，2型呼吸衰竭，心力衰竭。迅速给以气管插管呼吸机辅助呼吸，并给以碳青霉烯类抗生素广谱抗感染治疗，及扩张支气管、强心、利尿治疗（表1）。治疗7d后患者症状逐渐好转，呼吸力学、血气分析均明显好转，予拔除气管插管，行无创呼吸机辅助呼吸，因患者不能配合，未能继续使用，给予持续地流量吸氧。3d后患者再次出现嗜睡，查血气分析提示PaO₂41.1mmHg，PaCO₂104.8 mmHg，SaO₂66.4%，PH值7.234，给予患者BiPAP呼吸机辅助呼吸治疗后效果欠佳，监测血气（1-18）提示PaO₂59.4mmHg，PaCO₂136.9 mmHg，SaO₂87.2%，PH值7.185，遂再次气管插管，机械通气治疗。模式为SIMV，潮气量310ml，呼吸频率15次/分，吸呼比 1：1.7，氧浓度30％，PEEP 5cmH₂O。同时根据深部吸痰培养结果提示铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌，根据药敏结果指导抗感染治疗，并给以祛痰、平喘、营养支持及定时吸痰治疗。机械通气10天后，逐渐脱机，锻炼自主呼吸。第14d后，拔除气管插管，行BiPAP呼吸机辅助呼吸。复查血气分析PaO₂71.1mmHg，PaCO₂56.1mmHg，SaO₂94.4％。患者可下地活动，一般状况好，睡眠时可平卧或右侧卧位，住院44天后出院，出院后继续给以无创呼吸机辅助呼吸。

患者出院2月后随访，患者一般情况良好，无明显咳嗽、咳痰，夜间可平卧，间断应用BiPAP呼吸机治疗。

表1.患者血气分析及呼吸机应用情况

住院时间

12d

动脉血气

PaO₂25mmHg

PaCO₂132mmHg

SaO₂测不出

PH 7.185，

PaO₂56.1mmHg

PaCO₂ 58.3mmHg,

SaO₂90.7%

PH 7.185

PaO₂41.1mmHg

PaCO₂ 104.8mmHg,

SaO₂66.4%

PH 7.234

PaO₂59.4mmHg

PaCO₂ 136.9mmHg,

SaO₂87.2%

PH 7.180

PaO2 63.3mmHg

PaCO2 56.6mmHg,

SaO2 92.4%

PH 7.418

治疗情况

气管插管机械通气

间断脱机

气管插管机械通气

BiPBAP

表2.患者痰细菌学及抗生素应用情况

住院时间	1d	3d	8d	14d	18d
痰培养结果		少量G^-菌	铜绿假单胞菌		鲍曼不动杆菌
抗生素应用情况	碳青霉烯类+莫西沙星		头孢哌酮/舒巴坦	碳青霉烯类+莫西沙星+氟康唑	头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星+氟康唑

2 讨论

文献报道，长期严重的脊柱侧凸畸形，可形成胸廓、肺动态和静态顺应性降低，呼吸功增加，肺泡通气量降低，气体分布和血流灌注异常，导致通气血流比例失衡，出现限制性通气功能障碍，最终导致呼吸衰竭，造成肺心病的发生^[1]。

本例患者严重脊柱侧凸畸形50余年，近30年来出现胸闷、气短、活动受限及夜间不能平卧，症状进行性加重，可能与患者脊柱畸形致气管扭曲、变形，分泌物不易咳出，久之导致慢性支气管炎及肺气肿、肺心病的发生有关。该患者此次出现呼吸道感染后，痰液阻塞气道，病情迅速加重，二氧化碳重度潴留，呼吸衰竭、心力衰竭。

脊柱畸形伴呼吸衰竭救治成功的病例并不少见，但出现如此高的二氧化碳潴留而最终通过合理的抗生素等治疗、机械通气序贯治疗救治成功目前国内外尚属首次。该患者入院时动脉血PaO₂25mmHg，PaCO₂132mmHg，SaO₂测不出，PH 7.185。住院期间动脉血PaCO₂也曾达到136.9mmHg，PH 7.180。入院后迅即给予有创机械通气，能够有效的给以吸痰引流，改善通气，广谱抗生素强力控制感染，并随时根据深部痰培养结果调整抗感染治疗。最终成功救治患者，痊愈出院。

此类患者因脊柱畸形，肺容积明显减低，机械通气治疗过程中以较小的潮气量为宜，防止气压伤出现。有学者报道，选用6－8ml/kg未出现气压伤。同时给以较低的PEEP可改善氧合效果，减少因内源性PEEP造成的吸气肌对呼吸机的同步负荷。如果PEEP水平设置较高，则会使肺泡过度通气，影响心脏循环血量，减低氧供，加重组织缺氧，甚至出现血压下降。

控制患者病情变化的最主要因素还在于对与患者肺部感染的控制，这是对于此类患者出现急性呼吸衰竭时最重要的治疗。在感染控制较好，通气功能有改善后，无创机械通气的序贯治疗非常重要，能保证继续给以改善气功能的同时，又可减少有创机械通气导致的感染和并发症的发生，缩短治疗时间。同时患者由于可能存在OSAS，此类患者在病情平稳后，可长期使用BiPAP 治疗以改善患者通气，有助于延长生命，提高生活质量。