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韩志海 三甲
韩志海 主任医师
北京301医院第六医学中心 呼吸内科

序贯机械通气成功救治先天脊柱侧凸畸形致急性重症呼吸衰竭1例

1  临床资料北京301医院第六医学中心呼吸内科韩志海

患者,女,56岁,身高148cm,体重53kg,先天脊柱侧凸畸形50余年(图1-3)。近30年来反复发作憋喘、胸闷、咳嗽、咳痰症状,近10年来反复发作颜面浮肿,夜间不能平卧,常呈左侧卧位或俯卧位。患者入院前1个月出现活动后气短,喘憋加重、颜面及双下肢水肿,咳大量黄脓痰。入院查体:俯卧位。神志淡漠。颈静脉怒张,颜面明显浮肿。双肺大量痰鸣音及哮鸣音。心率110次/份,律尚齐。腹水征阴性。双下肢轻度浮肿。

治疗经过(表1-2):入院后急查动脉血气分析示动脉血氧分压(PaO2)25mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)132 mmHg,有效氧饱和度(SaO2)测不出,PH值7.185,诊断考虑长期脊柱侧凸畸形致肺原性心脏病,2型呼吸衰竭,心力衰竭。迅速给以气管插管呼吸机辅助呼吸,并给以碳青霉烯类抗生素广谱抗感染治疗,及扩张支气管、强心、利尿治疗(表1)。治疗7d后患者症状逐渐好转,呼吸力学、血气分析均明显好转,予拔除气管插管,行无创呼吸机辅助呼吸,因患者不能配合,未能继续使用,给予持续地流量吸氧。3d后患者再次出现嗜睡,查血气分析提示PaO241.1mmHg,PaCO2104.8 mmHg,SaO266.4%,PH值7.234,给予患者BiPAP呼吸机辅助呼吸治疗后效果欠佳,监测血气(1-18)提示PaO259.4mmHg,PaCO2136.9 mmHg,SaO287.2%,PH值7.185,遂再次气管插管,机械通气治疗。模式为SIMV,潮气量310ml,呼吸频率15次/分,吸呼比 1:1.7,氧浓度30%,PEEP 5cmH2O。同时根据深部吸痰培养结果提示铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌,根据药敏结果指导抗感染治疗,并给以祛痰、平喘、营养支持及定时吸痰治疗。机械通气10天后,逐渐脱机,锻炼自主呼吸。第14d后,拔除气管插管,行BiPAP呼吸机辅助呼吸。复查血气分析PaO271.1mmHg,PaCO256.1mmHg,SaO294.4%。患者可下地活动,一般状况好,睡眠时可平卧或右侧卧位,住院44天后出院,出院后继续给以无创呼吸机辅助呼吸。

患者出院2月后随访,患者一般情况良好,无明显咳嗽、咳痰,夜间可平卧,间断应用BiPAP呼吸机治疗。

 

表1.患者血气分析及呼吸机应用情况

住院时间

1d

3d

12d

14

30

动脉血气

PaO25mmHg

PaCO2132mmHg

SaO2   测不出

PH   7.185,

PaO56.1mmHg

PaCO2 58.3mmHg,

SaO2   90.7%

PH   7.185

PaO2   41.1mmHg

PaCO2 104.8mmHg,

SaO2   66.4%

PH   7.234

PaO59.4mmHg

PaCO2 136.9mmHg,

SaO2   87.2%

PH   7.180

PaO2  63.3mmHg

PaCO2 56.6mmHg,

SaO2   92.4%

PH   7.418

治疗情况

气管插管机械通气

间断脱机

气管插管机械通气

BiPBAP

 

表2.患者痰细菌学及抗生素应用情况

住院时间

1d

3d

8d

14d

18d

痰培养结果

 

少量G-

铜绿假单胞菌

 

鲍曼不动杆菌

抗生素应用情况

碳青霉烯类+莫西沙星

头孢哌酮/舒巴坦

碳青霉烯类+莫西沙星+氟康唑

头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星+氟康唑

 

 2   讨论

文献报道,长期严重的脊柱侧凸畸形,可形成胸廓、肺动态和静态顺应性降低,呼吸功增加,肺泡通气量降低,气体分布和血流灌注异常,导致通气血流比例失衡,出现限制性通气功能障碍,最终导致呼吸衰竭,造成肺心病的发生[1]

本例患者严重脊柱侧凸畸形50余年,近30年来出现胸闷、气短、活动受限及夜间不能平卧,症状进行性加重,可能与患者脊柱畸形致气管扭曲、变形,分泌物不易咳出,久之导致慢性支气管炎及肺气肿、肺心病的发生有关。该患者此次出现呼吸道感染后,痰液阻塞气道,病情迅速加重,二氧化碳重度潴留,呼吸衰竭、心力衰竭。

脊柱畸形伴呼吸衰竭救治成功的病例并不少见,但出现如此高的二氧化碳潴留而最终通过合理的抗生素等治疗、机械通气序贯治疗救治成功目前国内外尚属首次。该患者入院时动脉血PaO2 25mmHg,PaCO2132mmHg,SaO2测不出,PH 7.185。住院期间动脉血PaCO2也曾达到136.9mmHg,PH 7.180。入院后迅即给予有创机械通气,能够有效的给以吸痰引流,改善通气,广谱抗生素强力控制感染,并随时根据深部痰培养结果调整抗感染治疗。最终成功救治患者,痊愈出院。

此类患者因脊柱畸形,肺容积明显减低,机械通气治疗过程中以较小的潮气量为宜,防止气压伤出现。有学者报道,选用6-8ml/kg未出现气压伤。同时给以较低的PEEP可改善氧合效果,减少因内源性PEEP造成的吸气肌对呼吸机的同步负荷。如果PEEP水平设置较高,则会使肺泡过度通气,影响心脏循环血量,减低氧供,加重组织缺氧,甚至出现血压下降。

控制患者病情变化的最主要因素还在于对与患者肺部感染的控制,这是对于此类患者出现急性呼吸衰竭时最重要的治疗。在感染控制较好,通气功能有改善后,无创机械通气的序贯治疗非常重要,能保证继续给以改善气功能的同时,又可减少有创机械通气导致的感染和并发症的发生,缩短治疗时间。同时患者由于可能存在OSAS,此类患者在病情平稳后,可长期使用BiPAP 治疗以改善患者通气,有助于延长生命,提高生活质量。

韩志海
韩志海 主任医师
北京301医院第六医学中心 呼吸内科
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