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韩宗霖 三甲
韩宗霖 主治医师
山东省立医院 血管外科

血管外科疾病的常见症状和体征

周围血管及淋巴管疾病的种类繁多,临床表现各有不同,以下是血管外科常见的症状和体征,据此作出初步诊断和病情判断。

一、疼  痛

肢体疼痛是血管外科常见的症状,主要是由动脉供血不足和静脉高压、淤血引起,通常可分成间歇性疼痛和持续性疼痛两大类。山东省立医院血管外科韩宗霖

(一)间歇性疼痛

包括运动性、体位性和温差性疼痛三种类型。

1.运动性疼痛

运动性疼痛又称间歇性跛行,整个下肢均可发生,但多发生于小腿腓肠肌部位,特征是患者行走一段距离后患肢出现怠倦、压迫感、麻木感、钝痛或痉挛性剧痛等,休息一段时间后缓解,但再次行走同样的距离,可产生同样的症状。这是肢体慢性缺血的典型症状,多在病变的早期出现。应该指出的是,静脉性疾病和有些非动脉闭塞病变,如髂—股静脉闭塞、髋或膝关节炎等时,也可发生间歇性跛行。因此对有间歇性跛行者,必须检查有无动脉供血不足和静脉性疾病的其他征象。

2.体位性疼痛

肢体的体位变化,可影响血流情况从而加重或改善疼痛。如动脉供血不足的患肢抬高因供血减少导致诱发或加重疼痛,下垂时减轻。相反,静脉回流不畅的患者,患肢下垂时因淤血加重而诱发或加重疼痛,患肢抬高时因利于静脉回流从而引起疼痛缓解。

3. 温差性疼痛

肢体的疼痛与环境温度相关。动脉供血不足时,使患肢过热或过冷均可引起疼痛。过热时,如热浴或热敷,局部代谢加快,耗氧量增加,已经狭窄的动脉不能供应足够的血量来满足局部代谢的需求时,即表现为疼痛。过冷时,如冷敷、寒冷、受凉或受潮等,均可刺激小动脉痉挛,更加重患肢供血不足而出现疼痛。

(二)持续性疼痛

又称静息痛。严重的动脉和静脉病变,多能引起肢体持续性疼痛,而以动脉闭塞所酿成者更为剧烈。动脉性静息痛主要是由缺血性神经炎引起。静息痛可以突然发生,如急性动脉栓塞,也可逐步发展而来,如血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症等。供血不足引起的疼痛,抬高患肢后症状可加剧,夜间疼痛显著加重。静脉性静息痛一般为沉重、酸胀和胀痛感。急性深静脉血栓形成时,除患肢肿胀、胀痛外,在病变部位尚有压痛存在,如腓肠肌和股总静脉等处。

二、患肢形态

患肢形态主要为肿胀,其次包括萎缩、增长、增粗和局限性隆起等。下肢深静脉功能不全者多发生患肢肿胀,主要由深静脉系统淤血、高压所致。下肢深静脉功能不全按血流动力学的改变,可分为血液倒流和血液回流障碍两大类。前者包括下肢原发性深静脉瓣膜功能不全(多继发浅静脉和交通静脉功能不全)、下肢深静脉血栓形成后完全再通型、先天性下肢深静脉无瓣症等。后者包括急性下肢深静脉血栓形成、血栓形成后完全闭塞和部分再通型、静脉畸形骨肥大综合征、髂静脉受压和下腔静脉阻塞综合征等。静脉畸形骨肥大综合征者,除患肢肿胀外,还有皮肤血管痣、肢体增长和浅静脉曲张等表现。髂静脉和下腔静脉阻塞时,多在胸腹壁有曲张的浅静脉可见。动静脉瘘也可使肢体肿胀,但程度常较轻。患肢静脉肿胀需与淋巴水肿和心脏病、肾脏病引起的下肢肿胀相鉴别。静脉性肿胀一般不延及足部,而淋巴水肿和心脏病引起的下肢肿胀,则包括足部在内。淋巴水肿者皮肤呈典型的象皮肿。心脏病、肾脏病引起的下肢肿胀均累及双下肢,范围广泛,多伴有原发病因的其他症状。

肢体增长均发生于先天性周围血管疾病,如先天性动静脉瘘和静脉畸形骨肥大综合征等,除肢体增长外,还有其他一些相应的临床症状和体征,多在幼年或少年期发病,动静脉瘘患者还可在病变部位扪及震颤和听到杂音。

由周围血管病引起的局限性隆起,包括结节性动脉周围炎、动脉瘤、囊性浅静脉扩张、静脉瘤和游走性血栓性浅静脉炎等。

三、皮肤色泽改变

皮肤色泽改变主要由动脉供血不足、舒缩失常,以及静脉系统淤血、高压所引起。检查患肢皮色时,应尽可能利用天然光线,在室温为25℃左右的环境中进行观察。正常皮肤的色泽为淡红色,病态的皮色分为发红、发绀和苍白3种。红斑性肢痛发作时,皮肤呈典型的潮红色。雷诺综合征和指(趾)发绀病时,双侧肢端的对称部位呈持续和均匀的发绀,并伴有皮肤温度降低。动脉痉挛或闭塞使肢体供血不足时,患肢皮肤呈苍白色。下肢深静脉高压继发小腿交通静脉功能不全或浅静脉瓣膜严重功能不全时,多发生足靴区色素沉着(彩图1),一般认为,色素沉着的范围和程度,随病情的进展而加重。

四、皮肤温度

肢体皮肤表面温度随供血情况而变化。急性或慢性动脉主干闭塞时,闭塞远侧皮温降低的范围,随闭塞平面的高低而不同。急性动脉栓塞时,皮肤温度降低的平面要比栓塞平面低一掌宽至一个关节,而皮色改变、感觉和运动障碍的平面常较栓塞部位低一至两个关节平面。末梢动脉强烈痉挛,如雷诺综合征者,也会在发作时使指(趾)端发凉,但在痉挛缓解后,皮肤温度又会复升。末梢动脉暂时性过度扩张,如红斑性肢痛症,则使患足潮热、灼痛。肢体有动静脉瘘存在时,由于患处血流量增加,除可发生肢体增长、增粗,毛发增多外,皮温也随动脉血液分流量的多少,而有不同程度的升高,如血液分流量较大,则动静脉瘘口的远侧肢体皮温可降低。检测患肢皮温时,患者需处于25℃左右的温度环境中,15~30min后再进行测定。最简单的方法是用中指第二节背面,从肢体末端逐步移向近侧,检查皮温有无明显改变,改变的部位为变温带,提示其远侧肢体供血不足。

五、营养性改变

患肢慢性缺血时,指(趾)甲生长缓慢、增厚,并有平行嵴形成,在病情改善后,这些病变可随之消失。动脉痉挛性病变,如雷诺综合征和战壕足综合征等,最常见的改变为邻近甲皱襞的指(趾)甲变薄,并潜入表皮,表皮则显著变宽,形成翼状胬肉。指(趾)背的毛发也可停止生长或脱落,在循环改善后可再生长。

急、慢性动脉供血不足和静脉淤血、高压,多可酿成溃疡和坏死。肢体主干动脉闭塞性疾病所引起的溃疡,多起于足趾或手指,伴有持续和剧烈的静息痛。若病情继续恶化即发生坏死,并向近侧进行性扩展(彩图2)。下肢静脉淤血、高压是足靴区溃疡的主要原因,多发生于内踝部,足靴区往往同时有其他皮肤营养障碍性病变,如瘙痒、湿疹、皮炎和色素沉着等。动脉性溃疡常发生于肢端,以足趾及趾蹼最为常见,即使是足背、足踝区也表现为干性溃疡,渗出少、疼痛剧烈(彩图3)。长期缺血还会导致肌肉萎缩(彩图4),甚至长时间的强迫体位导致肢体关节强直,如下肢缺血导致的膝关节屈曲强直(彩图5)。另外必须指出的是,许多非血管疾病,如脊髓损伤、脊髓结核、脊髓空洞症和糖尿病等,多可导致足趾溃烂。这些溃疡多与神经性病变有关,局部常有感觉减退,溃疡等都典型地位于受压点和胼胝处。

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