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插管所致致命性出血的成因及预防

王杰 主任医师 江苏省人民医院 介入治疗科
2009-06-08 1461人已读
王杰 主任医师
江苏省人民医院

 [摘要]  目的阐述插管所致致命性出血性并发症的形成机制及预防措施。方法:回顾性分析过去23年所积累的11例介入后致命性大出血的病例。所有患者使用的导管或导管鞘的直径为6~8F。除1例病人为下腔静脉置管外,肝、子宫动脉栓塞术分别3、2例;肾动脉成形和支架植入术3例;下腔静脉再通成形和血栓消融各1例。根据临床表现,对上述病例的出血和血肿的成因及其流注途径进行分析。结果:按照出血和血肿的部位可将本组出血分为四型:Ⅰ型后腹膜血肿7例,血肿可局限于肾周间隙、也可累及整个后腹膜腔、下部累及盆腔的膀胱周围间隙;Ⅱ型血肿累及腹股部及整个大腿1例;Ⅲ型腹腔内出血2例;Ⅳ型股动脉穿刺部外出血1例。11例病人中,3例病人因未及时发现、失去救治机会而死亡;其余8例之中,5例经积极内科处置脱离危险,另外3例病员经外科手术免于死亡。结论:插管所致的血肿及其流注途径有规律可循。只要对出血高危患者加强监护,就能及时发现并明确诊断、挽救病人生命。江苏省人民医院介入治疗科王杰

                                

关键词: 并发症,致命性出血    插管,介入性   机制,血肿

 

Fatal Bleeding Complications of Catheterization: Its Mechanism and Prevention

300 Guangzhou Rd., Nanjing, CHINA, 210029

 

Abstract           Objective: To elaborate the mechanism of fatal bleeding of catheterization and how to prevent this complication. Materials and Methods: Fatal bleedings of catheterization was retrospectively analyzed in 11 patients in the past 23 years. 6 to 8F catheters or catheter introducer sheaths were used in all the patients, of which catheter-indwelling in inferior vena cava, hepatic and uterine artery embolization, percutaneous transluminal angioplasty/stenting, and thrombotectomy were performed in 1, 5, 4, and 1 cases respectively. On the basis of clinical manifestations, the bleeding cause, the contributing factors and spreading canals of hemotoma were studied in detail in this group. Results: Hematomas were divided into four types according to anatomic location. Type I: retroperitoneal hemotoma in 7 cases either limited in the perirenal and pelvic paravesical space, or spreading the whole retroperitoneum. Type II: hemotoma involving inferior abdominal wall and the thigh in one case. Type III: intraperitoneal bleeding in two case. Type IV: external massive bleeding from femoral artery puncture site in another one case. 3 of the patients died because of discovering untimely and losing rescue chance and the rest were successfully saved. Conclusion: Bleeding and hemotmas from catheterization have their own spreading paths. Provided the high-risk bleeding patients with interventions are closely intensive cared, the patients with fatal hemorrhage from catheterization could be diagnosed and rescued in time.

 

Keywords: Complications, fatal    Catheterization   Hemorrhage, peritoneal, retroperitoneal

 

血肿是介入放射血管插管的常见并发症。通常情况下是少量出血或形成小血肿,仅仅引起局部不适或疼痛。但在少数情况下,特别是在经皮血管成形、支架植入和血栓消融等介入治疗的患者中,由于全身肝素化和溶栓药物的使用,因而增加了出血的潜在危险[1~6]。一旦疏忽大意,就有可能发生严重的出血,导致急腹痛、血压降低,乃至休克、甚至死亡。当出血达到上述程度时,就必须实施生命监护、补液输血和抢救,直至必要的外科干预。本文收集23年来所积累的11例介入后致命性大出血病例,对血肿的成因及其流注径路以及预防措施作一讨论。

 

材料和方法

 

从1983年1月至2006年12月,除外心脏和神经介入病例,共作介入诊治病例8508人次。其中介入后发生致命性大出血的患者11例,男5例,女6例,年龄8~73岁、平均47.5岁。11例患者中,9例为右侧股动脉插管径路,余2例为静脉途径插管。使用的导管或导管鞘的粗细为6~8F。除1例病人为全肠道外营养下腔静脉置管以外,肝、子宫动脉栓塞术分别3、2例;肾动脉成形和支架植入术3例;下腔静脉成形和血栓消融各1例。所有病人均有明确的介入后出血的临床表现,2例为外出血、其余9例为内出血。4例血管成形、再通患者术中接受全身肝素化,1例接受小剂量尿激酶溶栓治疗。11患者均作血管造影或DSA检查,其中作CT和超声检查各2例,诊断性腹腔穿刺3例,另有3例行急诊外科手术抢救。本组病人的介入治疗后的出血情况详见表1。

 

表1  11患者不同介入方式治疗后并发出血情况

 

序号 性别/年龄 介入治疗方式          原因和出血部位

       1         F/8     肾动脉成形          盆腔及后腹膜血肿

2         M/67   肝动脉栓塞                  腹腔出血

3         F/35    肾动脉成形                  股部出血

            4         M/72   肾动脉支架植入      肾周及后腹膜血肿

  5         M/51   下腔静脉成形                心包出血

           6         M/50   下腔静脉置管        盆腔及后腹膜血肿

         7         F/73    肝动脉栓塞          腹股部及下肢血肿

   8         F/24    子宫肌瘤栓塞                盆腔血肿

   9         F/40    子宫肌瘤栓塞                盆腔血肿

       10       M/49     肝动脉栓塞           导管穿通主动脉

           11       F/59     深静脉及下腔静脉        下腔静脉穿孔

                                 血栓消融

 

结     果

 

本组11例患者介入后发生致命性大出血,占同期介入手术例次的0.13%(11/8508)。

11例病人均出现不同程度的血液循环障碍,经监护、补液、输血等内科处理。其中3例病人因未及时发现、失去救治机会而死亡;其余8例之中,5例经积极内科处置脱离危险,另外3例病员经外科手术免于死亡。术中发现例5为右心房穿孔所致心包填塞;例10为导管插入腰动脉分支引致穿孔,幸亏保留导管直接送手术室手术、免于后腹膜大出血;例11 为Amplatz血栓消融器穿透下腔静脉,术中发现腔静脉壁撕裂达1cm伴后腹膜巨大血肿。

除1例心包出血以外,腹股部出血按照出血和血肿的部位可将本组病例分为四型:Ⅰ型7例,系后腹膜血肿,血肿可局限于肾周间隙(图1)、也可累及整个后腹膜腔、向下累及盆腔的膀胱周围间隙;Ⅱ型1例,血肿累及腹股部及整个大腿(图2);Ⅲ型1例为腹腔内出血;Ⅳ型1例为股动脉穿刺部外出血,而局部血肿较小。

图1 Ⅰ型血肿

右肾动脉分支穿孔致后9h CT平扫示后腹膜巨大血肿,但仍局限于肾周间隙

图2 Ⅱ型血肿

左侧股动脉穿刺插管后37h,左下腹及左大腿血肿、瘀紫

 

讨    论

 

       股动脉插管引起的腹股沟局部血肿是一常见并发症,发生率在0.5~5.7%之间[1-2]。然而引起致命性出血和腹股部巨大血肿的几率则很小,仅占0.9%左右[1],本组致命性出血的发生率占同期所有介入诊疗病人的0.13%。有诸多易于引起出血的高危因子,值得我们在介入操作时加以重视,它们是:高龄患者、重度肥胖、高血压、大口径导管、导管拔除后股动脉压迫不到位、高位穿刺、术者无经验以及抗凝剂和溶栓药物的使用等。大系列的统计显示血管成形和支架植入术患者引起大出血和血肿的发生率明显增加,可达1.6%[2]。其原因在于同一病人往往罹患上述多种高危因子,特别是高龄患者、大口径导管鞘的使用、全身肝素化、抗凝和溶栓药物的使用等多种因素都交织在一起,这样就大大增加了出血的可能性。

       如图3所示,根据股血管鞘和股三角的解剖结构可以阐述出血的流注途径、血肿的发生机制及其临床分型。

       股血管鞘呈倒置的漏斗形、尖端朝向内下,鞘内容为股动脉、股静脉和淋巴管。鞘的前壁为腹横筋膜的直接延续,因此与腹前壁直接相通;其后壁为髂腰筋膜构成,故而和后腹膜直接相通;而漏斗的顶部则直接开口于膀胱周围间隙。因此,源自股血管鞘的出血很容易经漏斗上口进入膀胱周围间隙,此间隙可容纳3L左右的血液而没有任何下腹部膨隆的外部征象,所以在此间隙可形成巨大血肿而不被临床发觉[3]。此外,血肿进一步发展,向后向上可以进入后腹膜间隙,向前经腹横筋膜下间隙流注到腹前壁。至于出血的流注走向和血肿的范围大小则完全取决于出血的速度以及出血量的大小。

图3 股部血肿在腹股沟区、大腿以及腹膜后间隙的流注示意图

 

       除了上述股部血肿向头侧流注所造成的后腹膜血肿以外,腹膜后腔本身所内含的主动脉及其分支和下腔静脉等大血管的损伤则可直接出血至该腔隙[4]。本组1例穿破肾动脉分支、1例导管穿出腰动脉和1例下腔静脉穿孔均直接导致后腹膜血肿(图4)。1例肾动脉分支穿孔者因未能及时发现、抢救无效死亡;而后2例因及时救治使病人脱离危险。

图4  Amplatz机械溶栓导管穿通下腔静脉右侧壁

下腔静脉左侧相当于L2-4节段大片附壁血栓,箭头指示溶栓导管腔静脉壁穿孔处

 

当出血已不局限在股血管鞘范围、而是向前进到股三角时,那么出血的流注途径则有所不同。股三角是一V字形囊袋,内侧以长收肌为界;外缘是缝匠肌;三角形的上界是腹股沟韧带。囊袋的底壁从外向内依次由髂肌、腰大肌、耻骨肌和长收肌构成;而V形囊袋的尖端则指向内下方。上述股血管鞘就位于这个囊袋的深部。从上述股三角的血管解剖可以看出,当出血从此三角向周围流注时跟股血管鞘有所不同,第一出血是直接沿髂肌、腰肌筋膜流注到后腹膜间隙形成后腹膜血肿,因而不累及膀胱周围间隙;第二个不同点是由于穿刺部位的局部压迫,血肿沿肌间筋膜和股深血管鞘间隙积聚,常常表现为穿刺点周围皮下组织血肿和大腿腹侧的肿胀;第三个不同点就是血肿从股三角向下经股收肌管流注至腘窝、病变累及整个大腿。

但是,有一点则是共同的——即不管出血是从股血管鞘还是从股三角向周围流注,总是遵循流体力学的原理:首先朝着阻力最低的方向流注。故而,源自股血管鞘的出血优先向上流入阻力最小的膀胱周围和腹膜后间隙;而来自股三角的出血则首先累及阻力最小的穿刺局部的腹股沟皮下组织和大腿肌肉。以上是I、II型血肿成因和机制的解剖学基础。

关于Ⅲ型腹腔内出血,一般是穿刺点太高、穿到腹股沟韧带以上的髂外动脉所致。本组例2即属于此种类型。需要特别提醒注意的是在作股疝穿刺时,由于腹膜的返折已经到达腹股沟皮下,此时,股三角的出血也可经腹膜缺损直接进入腹腔。因此,可以认为,通常股血管穿刺不会引起腹腔内出血这一并发症。

最后的一型Ⅳ型,股动脉穿刺部外出血。虽说临床并不常见,但仍需引起重视、加强防范。尤其是在作血管成形和支架植入的患者,一是要求病人术后患肢严格制动,二是穿刺局部必须加压包扎;同时还要在术后24h内加强对病人生命体征的观察,以防意外。

总之,对于穿刺插管所致的致命性出血并发症,通过上述分型以及对其成因和机制的探讨,可以加深其理解、提高对这类并发症认识的警觉性。在临床介入实践中,对于出血高危患者,一旦出现腹股部巨大血肿、并出现心率加快、脉压差变小、和血压下降等失血性休克的前期表现时,即应选择快捷有效的B超、CT或DSA等影像检查手段[7]、迅速做出明确诊断。在加强生命体征监测,积极进行止血、输血和抗休克等抢救治疗的同时,应根据患者的具体出血原因,迅即选择介入栓塞治疗处置[5,6,8];如果通过栓塞不能达到有效止血,就必须果断地针对病因紧急实施外科手术干预[4,9]。只有这样,才能做到使患者得到及时救治、免于生命意外。

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王杰 主任医师

江苏省人民医院 介入治疗科

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