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原创 肠系膜上动脉综合征/十二指肠瘀滞症的微创手术治疗

蒿汉坤 副主任医师 上海市华山医院 普外科
2017-09-04 2754人已读
蒿汉坤 副主任医师
上海市华山医院

肠系膜上动脉综合征(superiormesenteric artery syndrome, SMAS)临床上并不罕见。1842年Rokitansky首先提出肠系膜上动脉的解剖学走行可压迫十二指肠水平部,引起十二指肠梗阻。1889年 Albrech将本病命名为肠系膜上动脉性十二指肠梗阻。1927年英国的Wilkie综合报告75例并作了详细阐述,故又称为Wilkie病。1974年Akin命名为十二指肠血管性压迫综合征,又称肠系膜上动脉压迫综合征、慢性十二指肠淤滞症等。因为肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起十二指肠部分或完全性梗阻,故称为肠系膜上动脉综合征。复旦大学附属华山医院普外科蒿汉坤

(一)局部解剖

十二指肠共分四部,即球部(第一部)、降部(第二部)、水平部又称横部(第三部)、升部(第四部)。降部、水平部和升部所形成的曲度变异很大,但总括起来可分为V字型和U字型两种类型。十二指肠后面为脊柱、腹主动脉和下腔静脉,前面则被肠系膜上血管斜行跨过,十二指肠水平部通常处于第1、2腰椎前方腹膜后位,不能移动。正常情况下,肠系膜上动脉和腹主动脉之间的十二指肠并不受肠系膜上动脉的压迫。

(二)病因

一般可分为先天性解剖、病理变异因素和后天性解剖病理变异因素。

1.先天性解剖、病理变异

(1)肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角较小,当立位或仰卧位时,肠系膜上动脉就将十二指肠横部压迫于椎体、椎旁肌或腹主动脉上,造成肠腔狭窄,严重者肠腔可完全闭塞。

(2)Treitz韧带过短:十二指肠空肠悬韧带过短悬吊固定位置过高者,致使十二指肠水平部居于肠系膜上动脉与腹主动脉夹角顶端,使十二指肠受压、狭窄。

(3)肠系膜上动脉可低于第1腰椎平面,起源于腹主动脉的过低位置,使十二指肠接近于夹角间隙最小部尖端,容易受压。

2.后天性解剖、病理变异

(1)腰椎前凸畸形或长期背部过度后伸展位,可缩小脊柱与血管间的间隙,使十二指肠受压于此间隙中。

(2)消瘦无力型病人,内脏常伴有严重下垂,加上十二指肠与血管间的脂肪垫消失,此时肠系膜上动脉易压迫十二指肠。

(3)肠系膜上动脉根部附近组织,如淋巴结肿大、脂肪肥厚及纤维化改变,也是造成十二指肠受压、狭窄的一个后天因素。

总之,不论何种原因,凡是可使肠系膜上血管和后方的脊柱、主动脉组成的角度缩小的因素,均可导致十二指肠水平部部分或完全性梗阻。

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(三)病理解剖

SMAS的本质是十二指肠梗阻表现,一般把病理学改变概括为以下几个方面。

(1)胃高度扩张。

(2)幽门管开放。

(3)十二指肠第一、二部均扩张膨大。

(4)肠系膜根部压迫空肠十二指肠曲。

(5)全部小肠管塌陷,并降入骨盆腔。

(6)多数情况下胃及十二指肠无循环障碍、出血、坏死、穿孔、腹腔渗液。有部分病例并无胃扩张,小肠亦未降入骨盆腔。因此,此两点不是SMAS的必发现象。

(四)临床表现

根据SMAS的临床表现特点,可分为急性型和慢性型。

1.急性型 突然起病,剧烈腹痛,上腹膨满感,恶心呕吐,呕吐频繁,呕吐量大,含胆汁无粪臭味。由于呕吐造成病人脱水、电解质平衡失调,严重者可迅速进入休克,全身衰竭。实质是急性机械性高位小肠梗阻表现。

2.慢性型 起病缓慢,时好时犯,反复发作性食后上腹部胀痛不适,经常呕吐,呕吐量大,吐物含有胆汁无粪臭味。进食后诱发呕吐,一般多发生在食后15~40分钟,变换体位(胸膝位)不能缓解者占30%,能缓解者占70%。腹部所见:上腹膨满,下腹扁平,无腹肌紧张,压痛不明显,叩诊鼓音。部分病例可见胃型,并有震水声,肠鸣音无改变。长期反复发作的病例可出现消瘦、体重减轻(占76%)、贫血和恶病质,酷似胃癌。X线钡剂检查均显示胃及十二指肠第一、二部扩张、钡剂可逆流入胃,取俯卧位的钡剂可顺利通过梗阻部位进入空肠。

(五)诊断

SMAS的诊断一般并不困难,根据以下几点可作出诊断。

1.急性型 ①频繁呕吐(绿色胆汁无粪臭);②上腹膨满;③全身虚脱状态;④疼痛随体位改变可得到缓解;⑤无力型体质;⑥X线平片显示十二指肠特有的 Double bubble sign(左上腹扩大胃泡及右上腹见到的一个液平面)出现。

2.慢性型 ①长期体重减轻;②反复发作性的恶心、呕吐、腹痛;③体位变换症状减轻或消失;④长期食欲不振及全身衰竭;⑤X线钡餐显示十二指肠扩张并有反复的强烈逆蠕动,钡剂逆流入胃,在十二指肠横段远侧可见外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象,钡剂经过此处排空迟缓,如经24小时后仍不排空,即表示有梗阻存在,俯卧位钡剂,通过梗阻部分进入空肠,部分病例十二指肠可出现“钟摆样运动”;⑥个别病例可同时并发胃或十二指肠溃疡。采用选择性肠系膜上动脉造影与十二指肠造影二者并用,是一种可靠的诊断方法。

(六)治疗

肠系膜上动脉综合征的治疗可分内科治疗和外科治疗

1.内科治疗 此法适于轻型病例,主要包括如下几个方面。

(1)发作时必须卧床休息,可减轻症状。

(2)禁食、胃肠减压,可排出大量胃内容物,必要时用温盐水洗胃

3)营养不佳、脱水、电解质平衡失调者,要足量的补液、供给电解质、氨基酸、维生素等,特别是钾的补给甚为重要。必要时可输血、脂肪乳剂等。

(4)餐后变换体位(俯卧位或胸膝位),可减轻呕吐或腹痛症状。

(5)无力型体质、腹壁松弛者,可应用腹带。

(6)饮食疗法:可应用胃十二指肠管在透视下送入空肠上端补给营养。

2.外科治疗 鉴于SMAS的本质是十二指肠梗阻,因此治疗的着眼点是解决十二指肠梗阻,恢复肠道通畅。除轻型病例外,一般均需外科手术治疗。根据不同的发病原因、临床表现特点、病理解剖变化采用不同的手术方法。

(1)Treitz韧带切断松解术:此法是切断 Treitz韧带和切开部分后腹膜。松解后,十二指肠与空肠交接点的位置下移4cm左右,使十二指肠第三部和第四部的位置下移到较宽大的肠系膜上动脉与腹主动脉之间的间隙中,达到以解除压迫的目的。此法简单易行,创伤小,符合解剖生理要求,是一种理想的方法之一。这种术式仅仅适于十二指肠空肠悬韧带过短、悬吊固定位置过高者。

(2)胃空肠吻合术:此法简单,但吻合口距离梗阻部位较远,吻合口远侧仍留下较长盲袢,不能有效地解决十二指肠滯留问题,也不能消除十二指肠的强烈逆蠕动,因此手术后症状不能缓解。另外,该方法会导致胆汁反流性胃炎、潜在诱发胃癌

(3)胃大部切除、胃空肠吻合术:鉴于本病有时并发十二指肠球部溃疡,如遇此种病例以施行胃大部切除、胃空肠吻合( BillrothⅡ式)为佳。此术式不再使食物通过十二指肠,仅仅是胆汁和胰液的通道,因此不易酿成食物的淤滞、潴留。但当肠系膜上动脉压迫十二指肠明显时,被旷置的十二指肠段的滞留问题仍未解决,而且此术式毕竟未从解剖上解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫,因此不是一种理想的手术方法。

(4)十二指肠空肠吻合术:1919年Staveley首先倡用。十二指肠空肠吻合术,将横结肠向上翻起显露扩大肿胀的十二指肠第三部,横行切开其上横结肠系膜后页,游离十二指肠,将距 Treit韧带10cm的近端空肠与十二指肠作侧侧吻合,本手术创伤少,手术简单。本手术团队首创腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合术,手术创伤小、疗效确切、安全性高。

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(5)十二指肠血管前移位术:本术式是切断Treitz韧带,游离十二指肠空肠曲,于结肠中动脉右侧切开横结肠系膜显露十二指肠水平部及升部。然后分别切断结扎胰十二指肠下动脉、静脉的分支,致使十二指肠水平部约5cm一段肠管血循环障碍,必须予以切除。最后在肠系膜上动脉之前,将十二指肠降部与水平部连接处和空肠对端吻合。

(6)十二指肠环形引流术:手术方法是距 Treitz韧带10~15cm处切断空肠,继续作胃远侧部分切除(并发溃疡病者行胃大部切除术),远侧端空肠于结肠后通过横结肠系膜戳孔拉向上方,与十二指肠球部端对端吻合。于此吻合口下方10~15cm处行胃空肠端侧吻合。再于胃肠吻合口下方15~20cm处行近侧空肠与远侧空肠端侧吻合。

(7)十二指肠复位术:类似肠旋转不良术式,方法是游离右半结肠及整个C形十二指肠袢,直至肠系膜上动脉部位,松解 Treitz韧带,然后将十二指肠和空肠从肠系膜血管后方移至腹中线右侧,恢复到胚胎时尚未转移前的位置。此术式多适于儿童患者。

手术视频:http://medtion.gensee.com/webcast/site/vod/play-188e97b70e7542c39285e55a9c24e19d

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蒿汉坤 副主任医师

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