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郝嘉 副主任医师 重庆新桥医院 心血管外科

卵圆孔未闭为何让我们如此纠结?

郝嘉 副主任医师 重庆新桥医院 心血管外科
发表于2018-02-13
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门诊有太多患儿家长前来咨询卵圆孔未闭的事宜,我们结合文献、临床指南和临床经验,认真梳理一下。
问:何谓卵圆孔未闭?
答:每个人的卵圆孔在胎儿时期是没有闭合的,但是在胎儿出生之后,未闭的卵圆孔慢慢就要自己闭合,失去它在母体内的历史功能。出生后5~7月左右,大多数人房间隔的继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔,若未融合则形成卵圆孔未闭。约25%~34%的成人卵圆窝部两层隔膜未完全融合,中间遗留一个永久性的裂缝样缺损。
卵圆孔未闭十分普遍,约每4人中就有1人患有卵圆孔未闭。因为左房的压力一般正常情况下比右房高。正常情况下这个缝是关上的,但是在特殊的情况下,比如说咳嗽、深吸气的时候,右房的压力一过性的增高,它就把这个活瓣给推开了,就造成了卵圆孔未闭的突然开放。

问:卵圆孔未闭是不是先天性心脏病的一种?

按科学说法卵圆孔未闭是先天性心脏病的一种,但是它是一种不需要处理的先天性心脏病,一般来说视做一个正常的状态,因为对身体的生长发育都没有影响。但是近几十年的发现,卵圆孔未闭跟一些临床没法解释的症状是有关系的。如矛盾性脑栓塞,就是说一个人的动脉系统没有栓子,但是他的静脉系统的栓子经过卵圆孔未闭可栓塞到脑袋的血管。还比如20-40岁之间的一些人有难以解释的偏头痛,可能是静脉系统有一些神经递质通过这个未闭的卵圆孔绕过肺血管灭活和过滤功能,直接就到了脑循环系统,跟某些神经的一些受体结合了之后产生偏头疼的症状。

问:卵圆孔未闭危害是什么?

答:大部分人不会因为患有卵圆孔未闭而出现症状或什么问题。有些人的卵圆孔未闭是因其它问题在医生做检查时才发现的。一些卵圆孔未闭会导致中风、偏头痛。卵圆孔未闭导致中风是通过以下途径:下肢静脉血栓形成,血栓通过血流流向心脏,然后进入到右心房,如果一个人患有卵圆孔未闭,那么血栓就会进入到左心房中,再从左心房到达左心室并最终流向身体或大脑。血栓进入到大脑中就会导致中风,导致言语、思维、上下肢的活动出现问题。

问:卵圆孔未闭需要做什么检查?

答:经胸超声心动图、经食管超声心动图是诊断卵圆孔未闭的“金标准”和首选方法。三维经食管超声心动图是二维图像的补充。经食管超声心动图准确性更高,经胸超声心动图有干扰和伪像,这就是为什么每年有那么多的卵圆孔未闭漏诊。
如发现存在卵圆孔未闭,可考虑进一步行发泡实验,就是通过静脉的血管把一些对身体无害的小气泡打到人体里去,通过这个短时间内发现他从右房到左房了,或者是到颅内的脑血管系统了,就会发现可能会有卵圆孔未闭这种短路存在。分为两种:
1右心声学造影检查,也叫做“微泡测试”。它按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量将右向左分流分级,0级:左心房内没有微泡,无右向左分流;I级:左心房内1~10个微泡/帧,为少量右向左分流;II级:左心房内11~30个微泡/帧,为中量右向左分流;III级:左心房内可见>30个微泡/帧,或左心房几乎充满微泡,心腔浑浊,为大量右向左分流。我们超声科医生的体会是这个数泡准确性要结合经食管超声心动图观察卵圆孔的具体形态和分流量。
2经颅多普勒超声声学造影,观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少,推测右向左分流。微泡数量分级双侧标准为:0级-没有微栓子信号,无右向左分流;I级-1~20个微泡信号(单侧为1~10个),为少量右向左分流;II级:≥20个微泡信号(单侧为≥10个)、非帘状,为中量右向左分流;III级:栓子信号呈帘状或淋浴型,为大量右向左分流。

问:哪些卵圆孔未闭者是高危人群?

解剖学危险因素:房间隔瘤,大卵圆孔未闭(>4 mm),大量右向左分流,下腔静脉瓣>10 mm,希阿里氏网,长隧道型卵圆孔未闭。临床危险因素:年龄<55 岁,CT/MRI显示多发缺血性病灶,临床栓塞事件复发者,DVT/PE 病史或易栓症者,Valsalva 动作相关血栓栓塞事件,呼吸睡眠暂停综合征,长途旅行/ 静止状态下相关临床事件,同时发生体循环/ 肺循环栓塞,RoPE 评分>6 分者。CS:不明原因脑卒中;TIA:短暂性脑缺血发作;卵圆孔未闭:卵圆孔未闭;右向左分流:右向左分流;DVT 深静脉血栓形成;PE 肺栓塞。

问:卵圆孔未闭如何治疗?

答:卵圆孔未闭的治疗取决于是否导致症状。如果卵圆孔未闭没有导致症状,就不需要治疗。如果你患有中风并确定是因为卵圆孔未闭导致的,那么你的医生会告诉你一些可能的治疗方法。这些治疗方法包括:建议你自己做一些事情来预防下肢静脉血栓的形成,包括避免长时间在同一位置静坐或站立、驾车长途旅行或长时间乘坐飞机或火车等,应该每1-2小时站起来四处走动;当你坐着的时候,应该经常改变位置,并经常移动你的腿和脚,不吸烟。药物治疗:包括阿司匹林或一些预防血栓形成的药物。也可通过介入手术来封闭卵圆孔未闭。

问:哪种情况下应进行介入封堵治疗呢?

1、绝对适应证
①不明原因脑卒中或短暂性脑缺血发作合并卵圆孔未闭,有中-大量右向左分流;或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发;或有明确深静脉血栓形成;
②顽固性或慢性偏头痛合并卵圆孔未闭,有中-大量右向左分流;
③卵圆孔未闭合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全,有中-大量右向左分流;
④斜卧呼吸-直立型低氧血症伴卵圆孔未闭,有中-大量右向左分流;
⑤高危卵圆孔未闭:卵圆孔未闭合并ASA或间隔活动度过大、大的卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并静息右向左分流;
⑥年龄18~60岁(合并明确CS,年龄可适当放宽)。

2、相对适应证
①偏头痛合并卵圆孔未闭,有中量右向左分流;
②卵圆孔未闭伴静脉血栓形成高危因素(长期坐位或卧床等),有中量右向左分流;
③卵圆孔未闭伴颅外动脉栓塞;
④合并卵圆孔未闭的特殊职业(如潜水员、飞行员等);
⑤临床难以解释的缺氧合并卵圆孔未闭。

本文总结

1、卵圆孔定义为胚胎期生理通道在出生后尚未闭合,小于5mm,1岁内自然闭合的可能较大;儿童期通常无表现,也不用治疗,无需纠结,每年复查心脏超声即可;
2由于卵圆孔未闭的分流量太小,长期以来认为卵圆孔未闭不会造成临床后果。近年来,越来越多的研究发现,卵圆孔未闭患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高,卵圆孔未闭的致病作用引起了广大专家和学者的关注;
3. 药物治疗主要预防卵圆孔未闭患者脑卒中或短暂性脑缺血发作的复发。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论;
4. 大多数医生还是主张做介入方法来闭合这个卵圆孔未闭预防脑卒中复发事件、治疗偏头痛和斜卧呼吸-直立型低氧血症等,需要治疗的要有适应证(详见上方),治疗年龄18岁-60岁之间。大多数临床研究显示出较好的疗效,但循证研究仍有争议。

参考书目和临床指南

  愛因斯坦環說過:‘世上沒有絕對的真理’。换句话说,没有绝对无缺点的治疗手段。
這就是2018春節來臨以前我要對你們說的所有話!

感谢超声科 蒋演医师在百忙之中校对本文。

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