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郝迎春 三甲
郝迎春 主任医师
山西省人民医院 骨科

人工髋关节纪要

         (一)人工髋关节概论:

           当人们的髋部骨与关节遭受某些疾病或创伤破坏而不能通过其他方法治疗修复时,可考虑把已经破坏的骨与关节面切除,然后用人工材料替代,从而恢复关节正常对合关系。这就是人工髋关节。山西省人民医院骨科郝迎春

           人工髋关节种类很多:有全关节(构成关节两个面都是人工材料),有半关节;有钛合金人工关节,有不锈钢的,钴铬鉬的,及聚乙烯人工关节;有骨水泥型,非骨水泥型。纯钛、钛合金、或钴合金、超高分子量聚乙烯和陶瓷是目前普遍应用人工关节材料。

           人工髋关节可以说是上世纪骨科领域最伟大进步之一,经过30多年临床实践已经得到充分肯定。用假体取代被疾病或肿瘤破坏的关节,解决疼痛、畸形和功能障碍,尤其是疼痛是一种成熟的治疗方法,在国内外广泛应用。

           人工髋关节如能正常使用,有95%以上病例超过15年。所以病人年龄选择偏大。一般选择60~75岁为最佳年龄。但随着人工关节技术的发展及手术技术提高,年龄已非首要考虑因素。从20~100岁都可进行关节置换,置换与否主要由医生依据病变、疼痛、功能影响程度以及身体健康状况作出综合评价,并提出手术建议。同时也希望病人维持理想体重,避免剧烈活动,以减少人工关节的磨损和以后重新置换的可能。

           高血压、心脏病、糖尿病人经药物控制下正常或接近正常,无并发症,均可行髋关节置换术。但患者需住院后经过医生术前完善检查和评估后,方可考虑手术。

           人工髋关节围手术期也可能有并发症。这就像行人过马路,过马路人多而出事者极少,有并发症也是极少数。如脱位、静脉血栓、骨折、感染、肺炎、褥疮、泌尿系感染等。医务人员每天的工作就是尽最大可能减少这些意外和风险。但一旦并发症发生,将是灾难性的。

 

(二)人工髋关节主要适应症:

           骨关节炎、股骨头坏死、先天性髋脱位、髋关节骨关节炎、股骨颈骨折、类风湿关节炎、创伤性骨关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎。

 

(三)人工髋关节术前准备:

        (1)术前1周禁用消炎镇痛及类似止痛药(怕出血)。

        (2)练习床上大小便(术后需要)。

        (3)侧卧训练,腋下垫软枕(术中需要)。

        (4)臀肌、股四头肌等长训练(术后卧床期间需要)。

        (5)预防深静脉栓塞(DVT.):                                                                                                a.  术前、术后下肢血管彩超探查(深静脉拴塞);b.  血浆D-二聚体测定:对D-二聚体在血管栓塞性疾病中的诊断价值尚有待确定,多数研究认为血浆D-二聚体≤500μg/L,基本上可排除肺栓塞的诊断.但≥500μg/L,仅高度提示有血管栓塞的可能,还不足以确诊肺栓塞。c.  术前1小时低分子肝素钠2500u  皮下注射(H) 1次/日(qd )连用 5~7日。若用利伐沙班,可连续口服35日,直至DVT不易发生。若用“速碧林”0.3ml(2850iu)/日,连十天,起始术前、后12h,或术前2h。

         (6)抗生素预防用药:术前0.5-2小时静滴一组抗生素(根据半衰期,选用第1-2代头孢菌素.)。手术过程超过三小时/或出血超过1500ML追加一组。要使抗生素覆盖整个手术过程直到手术结束4小时。24小时内停止应用抗生素。给抗生素要足量、快速,100-150ml溶媒即可。

         (7)术中更换切皮刀,更换吸引器头(抗感染)。

         (8)长期服用利血平降压者,择期手术应停药1-2周后再行麻醉。利血平属于肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药,通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺达到降压作用。患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感,容易发生严重低血压和心率减慢,椎管内麻醉尤其明显。由于患者的体内的儿茶酚胺被耗竭,麻黄碱和多巴胺等间接交感神经激动药的升压效果差。

         (9)术前心脏彩超。主要检查心脏的形态学有没有什么异常,以及心功能是否正常,心脏彩超是唯一能动态显示心腔内结构、心脏的搏动和血液流动的仪器,对人体没有任何损伤。心脏探头就像摄像机的镜头,将探头放在胸前来回移动,随着探头的转动,心脏的各个结构清晰地显示示在屏幕上    (10)参考科普文章“浅说老年人髋部骨折应积极手术”的老年人手术前准备标准。

 

(四)人工髋关节术后护理:

         (1)观察生命体征(血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔)。

         (2)闭式引流72小时拔除(预防感染)。

         (3)保护患肢外展30度(两腿夹枕)足呈中立位(丁字鞋),直至下床行走(约3-8周),防止人工髋关节脱位。  

         (4)抗生素用1-3-7天(抗感染)。

         (5)15天拆线。

         (6)抬臀、股四头肌、踝关节等长运动(防深静脉栓塞)。

         (7)术后2-7天内逐渐坐起,屈曲小于90度。鼓励拍背、咳嗽、深呼吸(防坠积性肺炎)。

         (8)卧床期间,仰卧位大小便(防脱位)。

         (9)有尿导尿,不留置尿管(防泌尿道感染)。

         (10)粗纤维、高维生素食物(防便秘)。

         (11)置换的人工髋关节,如果是骨水泥固定,在术后一天就可以负重,开始拿辅助器助行器或拐杖练习走路,随着肌力增强,可以逐渐增加负重,不再使用拐杖。但如果是非骨水泥固定,需要术后3-6周后拿辅助器部份承重练习直到三个月才能渐渐增加负重,以利骨头长入人工髋关节的孔中。大腿肌力锻炼与关节活动范围的训练,须注意关节活动范围的限制。

        (12)护理期内,应不侧卧、不盘腿(跷二郎腿)、逐渐负重。、严禁患肢内收、内旋(走猫步)、屈曲小于90度(不蹲便)。还是防脱位。 (即三不:不盘腿/不侧卧/不翘二郎腿/三防:过屈过伸/内收/内旋/)     

         (13)术后1、3、6、12个月拍片,如一年好,予示疗效优良。

         (14)生活起居图.(.见下图)

       

 

 

 

生活起居图

                                               

 

 

 

 

 

 

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附录-1   髋关节撞击综合症
     
      主要表现为青少年和中年患者间断或持续性腹股沟区疼痛,在下蹲、弯腰、抬腿、爬山等屈髋动作时诱发疼痛或加重,伴髋关节活动受限。部分患者表现为髋部无力、打软、假性交锁。该疾患可导致髋关节相应部位盂唇损伤、软骨损伤,晚期发展为骨关节炎

  髋关节髋臼撞击综合征与髋臼,股骨头、颈的发育异常有关。正常情况下,股骨头,颈之间有一定程度的偏移,但有些病人存在所谓的“手枪柄”型的股骨颈,股骨头,颈之间缺乏正常的偏移。还有些病人存在髋臼的过度覆盖,髋臼前壁过度突出。在这种发育异常的基础上,股骨颈在屈髋和内收时可能与髋臼反复撞击,从而导致盂唇撕裂或髋臼或股骨头的软骨损伤。从而使病人产生髋关节前方深部的疼痛,髋关节内收内旋受限或出现疼痛,髋关节出现弹响或不适,经常是在活动时疼痛加重。在平路上行走和直向屈曲可能能够忍受,但冲击性活动(如:在倾斜道路或楼梯上行走,旋转运动)通常疼痛增加。久坐后突然站起,穿鞋袜,以及剪趾甲时可能出现疼痛。

  这类病人在常规的骨科检查以及X线片中往往难于发现其轻微的病变,而通过特殊体位的X线片,MRI(核磁共振)检查或MRA(核磁共振造影)检查常常能够发现其病变的部位,程度以及损伤的类型。

        引起髋关节撞击综合征的原因很多,有先天的因素,也有后天的原因。但发生于年轻患者的髋关节撞击综合征主要是由于股骨颈或髋臼的发育出现了异常,导致了股骨颈与髋臼在正常活动范围内出现了相互之间的撞击,由此出现髋部疼痛。天长日久,随着撞击的加剧,髋臼或股骨头边缘的软骨出现了损伤,疼痛亦逐步加重。由于撞击多发生在髋关节屈曲时,而且撞击的部位主要位于髋关节前方,因此常常出现腹股沟区域的疼痛,尤以双腿并拢下蹲时最为明显。另外,由于患者的年龄较轻,发病时间不长,病变发生的部位比较特殊,以及病变主要是累及软骨组织,所以普通的X光线检查难以发现病变的存在。而通常的核磁共振检查方式对于病变的部位以及病变性质的明确也存在着缺陷。对髋关节进行特殊方式的核磁共振检查有助于明确诊断。 
        因此,对有髋部疼痛尤其是腹股沟区域疼痛的患者,应及早进行检查以明确诊断。髋关节撞击综合征诊断一旦明确则应尽早进行手术探查与治疗。一方面对撞击的病变部位进行修整,以减少撞击再发生的机会,从而消除对关节软骨的损伤。另外对已经发生损伤的软骨进行清理,以阻止软骨损伤的进一步扩大。如果发病时间长,软骨损伤的范围较大,即使手术,其效果亦随之受到影响。而一旦错过手术时机,随着软骨损伤的范围进一步加大,最终将导致髋关节骨性关节炎的发生,将严重影响患者的工作与生活质量

        目前髋关节撞击综合症的治疗主要在关节镜下完成,创伤小,恢复快!但一般医院无法开展!临床上还需要做大量的工作以使其普及!

 

 

 

附录-成人髋关节发育不良

 

    发育性髋关节发育不良包括一组相关的疾病:髋关节不稳定、半脱位、脱位、髋臼发育不良。许多患者在儿童时期表现正常,随着年龄的增长逐渐出现半脱位,此时若不及时治疗部分患者易发展为完全脱位的患者,往往到中青年时期继发创伤性髋关节炎(osteoarthritis of hip,OAH),表现为劳累及远行后疼痛、跛行,病人开始出现疼痛年龄往往在30岁左右,年轻、疼痛症状尚可忍受。怎么治疗这是比较麻烦的,手术远期效果有待于进一步观察、肯定。病程进展快,痛苦大,严重者丧失劳动能力。此时保守治疗往往难以奏效,

髋臼发育不良继发髋骨性关节炎是一种常见病,多是由于年轻时治疗不及时造成,如果年轻时能及时发现问题,及早采用骨盆、股骨近段各种截骨术,部分病人可避免或推迟后期骨性关节炎的发生。

髋关节发育不良病人的病变关节,可表现为多种形式的解剖结构异常。从轻微的半脱位到全脱位,股骨头与真性髋臼完全失去接触。一般来说,对髋关节半脱位病人实施全髋关节置换术,手术过程与普通的初次全髋关节置换术相差不大,操作不是很复杂。但对髋关节完全脱位,股骨头上移,手术难度明显加大,术后并发症发生率也随之升高。

1.分类方法    大部分髋关节发育不良的分级方法是依据股骨头相对于髋臼的脱位程度而定。常用的三种分级方法是,Hartofilakidis法,Eftekhar法和Crowe法。其中,尤以Crowe法临床最为常用,对于制定术前计划,判断为手术期手术并发症具有很好的参考价值。

Crowe Ⅰ型:髋关节脱位程度小于50%。症状出现较晚,大多在50-60之间。

Crowe Ⅱ型:脱位程度50%-75%,通常双下肢等长,骨质储备良好。

Crowe Ⅲ 型:脱位程度75%-100%。髋顶完全消失,内侧壁薄,髋臼前后柱完好。CroweⅡ和Ⅲ型病人,出现继发性关节炎症状早,多在30-40岁之间。且一旦出现关节炎症状,随后的病情多进展较快。

Crowe Ⅳ型:起安全脱位。但髋关节可能活动良好(假性关节),并且局部疼痛症状不严重,特别是那些双髋关节都有病变的患者。髋臼的病人往往临床症状出现早,预后欠佳。

2.解剖改变    髋关节发育不良引起各种局部畸形,给手术修复带来许多困难。这些结构异常包括,股骨头缩小变形,股骨颈短缩,伴有不同程度外展、前倾畸形。大转子较小,位置明显偏后。股骨髓腔狭窄,小转子下2cm处髓腔直径有时仅有1.5cm左右。股骨近三分之一段向前弯曲。股骨颈前倾程度个体差异较大,重者可达到90度,但这一角度的大小与本病的严重程度无直接相关性联系。发生扭转的部位主要是在小转子和股骨峡部之间。真性髋臼通常浅显,前壁薄,后壁厚,前后径窄。关节囊肥厚拉长,其下部可粘附在骨盆壁上,阻碍脱位股骨头进入真性髋臼。真性髋臼的上缘由于股骨头的磨损,呈斜坡状改变,骨缺损、骨质硬化。股骨头脱位并上移者,还可合并内收肌群及腘绳肌、髂腰肌、股四头肌的功能性缩短,造成手术不便。

单侧髋关节完全脱位者,通常会合并有脊柱侧凹和同侧膝关节畸形。另外,上移的股骨头使得正常情况下,斜向外下方的髋关节外展肌变为水平位,成为假性髋关节的顶部阻挡,术中如果对这一解剖变异认识不足,很容易导致局部误伤。

伴随股骨头的上移,髋关节周围神经血管位置也发生相应的变化,特别是股深动脉和股神经。股神经可能一改正常的向下外侧走形的途径,除盆腔后,走向上外侧。股深动脉则可能出现在正常情况下恨少有大血管经过的髋臼缘下方。在严重的髋臼发育不良的病人,这些血管神经损伤现象并非少见,因此需要术者高度重视。

除了疾病本身引起的解剖变异外,既往局部手术史也造成解剖结构的某种改变。术者对此应有足够的了解。

CE角是界定髋臼发育不良病变程度的一个重要放射影像学指标。自股骨头中心至髋臼顶外缘作一连线,再经股骨头中心作一垂直线,两线的夹角为CE角,正常在25度以上。小于20度时,为严重髋臼发育不良。

3.适应证    只有在出现严重的关节疼痛和功能障碍,患者不能完成基本的日常生活动作时,才考虑人工全髋关节置换术。

手术医生必须清楚髋臼发育不良患者关节重建术的复杂性和术后并发症的高发现象,严格掌握手术指征。必须告知病人,髋关节发育不良的髋关节置换术,本身具有很大的风险,尤其是那些术后活动量要求较高的年轻病人。单纯的矫正瘸腿,恢复下肢等长,或者只是为了放弃手杖扶助,都不足以成为全髋关节置换术的理由。

对年轻病人,为了推迟人工髋关节置换术,可采用各种保守治疗,包括减少负重、抗炎药物和休息、理疗等,髋臼周围的股骨近段截骨术也可有效地改善功能,减轻症状。

需要注意,大部分双侧髋关节都有脱位的病人,尽管行走时身体摇摆明显,但通常很少有局部关节疼痛症状,也不需要扶拐或手杖支撑,关节功能基本满足日常生活需要。对这些病人,单纯的步态异常,不具备手术指征。

4. 术前准备与假体选择    包括常规的骨盆前后位,侧位和斜位相,必要时加拍CT成像,明确髋臼深度、大小、骨质状况、股骨和股骨颈的前倾、髓腔宽度、股骨头颈的大小,以指导收缩,帮助选择假体。由于髋关节病变程度的个体差异较大,要求术前做好假体的充分准备。

髋臼侧,要判断真性髋臼是否有骨质缺损,是否有足够的骨床来支撑假体。如果真性髋臼处的骨床只能覆盖假体表面面积的不到30%,就需要采用植骨、特型髋臼、或上移髋臼等方法来弥补。为改善髋臼假体的骨床覆盖度,经常会用到小号髋臼假体,如直径50mm或更小,因此相对应的术前需要准备直径22mm的小头,以保证髋臼聚乙烯内衬有足够的厚度。髋臼假体通常采用非骨水泥固定。

股骨侧的主要问题有三,即股骨的过渡前倾、髓腔狭窄和缩短。通常髋臼假体采用非骨水泥固定,而股骨假体可根据患者的年龄、活动程度、骨质条件,并依据术者个人喜好而定。我们临床更多的是用非骨水泥固定型假体,特别是对那些同时需要行股骨近段截骨的病人。为满足术中遇到各种情况的需要,除了常规假体外,最好能准备组合型假体。

对下肢不等长患者,需要评估这种差异除了来自髋关节本身因素外(如股骨头脱位上移),是否还与髋关节外因素,诸如骨盆倾斜、脊柱畸形等有关,已准确计算下肢的实际短缩程度。为防止下肢过渡延长产生的神经牵拉伤,必要时施行术中的神经电生理监测。DDH的解剖特点是髋臼浅、前壁薄、后壁厚,伴有增生的骨赘。特别是CroweⅢ、Ⅳ型患者,髋臼大,呈一斜行发育;Ⅳ型真臼小,有时不能容纳新的髋臼;此外就是股骨部分前倾角大。对于重度(Ⅲ、Ⅳ型)患者行髋臼成形手术时,需切除全部关节囊,彻底暴露出大和浅的假臼和发育较小的真臼,寻找真正的髋臼横韧带作为成型臼床的下缘,髋臼锉与患者成45°,指向骶骨方向10°,加深臼床,由于臼的前壁薄,后壁厚,所以力量要朝向后方,以使前壁保留尽可能多的骨床[10]。为防止术后关节脱位,假体应尽量放置在真臼的位置上。由于先髋的患者患肢股骨往往是处于外旋位,在股骨柄假体固定时,股骨髓腔锉的方向始终对准股骨内侧髁的位置,防止增大前倾角度造成脱位。术中尽量使用较小号的髋臼假体,特别是对于Ⅲ型和Ⅳ型的患者,因为真臼较小,骨床骨质少,使用过大的髋臼锉会导致周围骨质缺失,无法固定髋臼假体或是增加植骨。所有患者中使用的髋臼假体均为较小型号。Bolder等报道,对比髋臼植骨和未进行植骨的患者,未进行术中植骨的患者取得了良好的临床疗效;相反,使用大块植骨的患者临床效果并不满意。

 

 

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郝迎春
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