膝骨性关节炎的预防与治疗

1 病机分析与诊断分型

膝为筋之府，肝肾脾三经所系。肝藏血主筋,肾藏精主骨,脾主运化合肉。膝关节骨性关节炎的发生多为中老年人,男子七八,女子七七,肝肾渐亏,筋骨懈惰；筋失血养,无以柔韧；骨失髓养,无以强壮；肉失脾主,虚羸无力，气血不足，脉络失和,终致筋不束骨,膝失滑利,而发诸症。此乃本病的内在因素。在此认识的基础上,刘徳玉教授将本病分为肝肾亏虚、寒湿痹阻与痰瘀互结三型。肝肾亏虚多系年老体衰，肝肾不足,肝肾阴虚不能充溉骨髓，滋养筋骨,筋骨生长发育和新陈代谢失常而致该病,主要临床主要表现为膝关节疼痛,局部肿大,僵硬畸形,肌肉瘦削,屈伸不利,畏寒喜暖,手足不温,腰膝酸软, 查体见膝关节肿胀,屈伸受限, 皮色不变局部皮温微高,关节周围广泛压痛,舌红或淡,苔薄白,脉沉细。寒湿痹阻多系长期劳损,腠理空虚,风寒湿邪杂至,凝滞血脉,两膝脉络不通,以致疼痛重着,迁延难愈。临床主要表现为膝关节疼痛乏力,活动及受寒后加重,休息后减轻,病初疼痛呈发作性,以后疼痛间歇期逐渐缩短,发作时间逐渐延长,最终疼痛发作呈持续性,且双膝萎软,畏寒喜暖,得温则舒,行走易跌。查体可见膝关节不肿,活动正常,皮温不高,髌周或膝关节内外侧压痛,苔脉多无异常。痰瘀互结型为病期已久,气血失和,脉络不通,津凝为痰,痰瘀互结,深入筋骨脏腑。临床病程既久,多双膝同病,主要表现为膝关节肿胀疼痛,行走困难,跛行明显,不能下蹲。查体见膝关节肿胀,屈伸受限, 皮色不变局部皮温微高,关节周围广泛压痛,浮髌试验阳性。舌淡苔薄滑,脉濡细。

2 治法方药

2.1 中药内服治疗

2.1.1肝肾两虚型 治宜补肝肾,强筋骨,祛湿通络。刘老自拟补肾强骨汤:鹿角胶10g，生熟地各9g,淫羊藿15g,独活15g,山萸肉9g,桑寄生15g,杜仲15g,丹皮9g,泽泻10g，牛膝6g，当归10g、丹参10g、生甘草10g。以鹿角胶、熟地、淫羊藿为温补肾阳之君药，臣以杜仲、桑寄生、山萸肉滋补肾阴，佐以丹皮、泽泻清泄有余之火，以防过于滋腻，使以牛膝引火下行，当归、丹参养血和络；生甘草调和诸药。

2.1.2寒湿痹阻型 治当温肾养肝以强筋骨,祛寒除湿而止痹痛。刘老自拟蠲痹汤,药用附片10g、山萸肉10g、天麻10g、细辛6g、桂枝10g、制狗脊10g、茯苓12g、薏苡仁15g、炒白术10g、木香10g、泽泻10g、生甘草10g。《内经》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。然“正气存内,邪不可干”。阳气不足,营卫失和,风寒湿邪乘袭,痹阻肌腠肢节,络脉不通,疼痛乃作。临床所见之膝痛迁延,反复发作者,大多畏寒喜暖,得温则舒。本方以附片、桂枝益肾助阳,宣痹散寒,温经通络为主药；伍以山萸肉补益肝肾；狗脊、天麻、细辛祛风散寒湿；白术、茯苓、薏苡仁、泽泻渗湿宣痹,燥湿益气；佐木香以疏通气机,宽中健运；甘草缓急止痛,调和诸药。

2.1.3痰瘀互结型 治宜化痰利湿,温经通络。 刘老自拟二藤汤,药用雷公藤10g、鸡血藤10g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、仙灵脾10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、生薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。鸡血藤为蠲痛除痹之主药；佐以制南星、白术、地龙燥湿健脾,化痰消肿；茯苓、生薏苡仁利湿健脾；羌活,仙灵脾祛风宣痹；当归、丹参养血和络；生甘草调和诸药。

2.2中药外用治疗

中药热敷药组成:刘寄奴、独活、秦艽、川断各15g,川乌、草乌、大黄、花椒、白附子、干姜、红花、樟脑各10g,冰片3g,黄丹、伸筋草格30g,艾叶、当归、桑寄生、牛膝各20g。方法:每剂药加入葱白小段30g,用食用醋400ml拌匀,用2个纱布袋包好(要求宽松,便于包裹膝关节),放锅内蒸热20min,然后放于髌骨表面热敷(为了防止烫伤局部,开始时,可于膝关节表面垫一条毛巾,直至药物温热时,可去掉；为防止药物散热过快,敷药后,局部可裹一小棉被),2个药袋可交替使用,每次30～50min,早晚各1次,每剂药可用2d,10d为1疗程。

3 功能锻炼

由于膝关节骨性关节炎一经发生,不仅难于治愈,且可逐渐加重,影响老年人的正常生活。刘老认为急性期应以内服中药、卧床休息为主；慢性期则应适当锻炼,以强壮筋骨,滑利关节。锻炼的方式有坐位和平卧位。坐位和平卧时膝部不承担体重,简单舒适,适合于中老年体质较弱者,包括以下方式。方法是①研磨推移髌骨：先以手掌鱼际沿髌骨周围顺时针画圈按揉至皮肤发热，再以一手拇指食指捏住髌骨，内外推移和向上提升以增加髌骨的活动度。②直腿抬高:患者仰卧,患膝伸直位抬高30～40cm,股四头肌用力收缩,尽力维持在这一体位,实在坚持不住时,可放下休息。③负重直腿抬高:动作同上,只是在抬起的小腿上负担一定的重量,从1kg开始,逐渐增加到5kg。以上各方法,每次共锻炼5～10分钟,每天早晚各做1次,并可酌情增加锻炼次数。经临床观察,合作良好的患者可有效地减轻症状,预防复发。

4 健康教育及调养

因为本病一旦发生治疗起来相当麻烦，所以刘老特别注重对本病的预防和早期治疗，膝关节解剖特点是“皮包骨”，周围软组织覆盖少，易受寒邪侵袭。受凉是骨性关节炎的始发病因，追根溯源保暖是预防本病最好办法。其次告诫患者要注意控制体重，减轻关节负担，对于延缓骨性关节炎的发展有极其重要的作用。

5体 会

膝关节骨性关节炎的发生多为老年人,乃本虚标实之症，加之由于膝关节疼痛而长期缺乏活动,致局部气血运行不足,筋失所养,酸痛麻木,久之易致筋肉萎缩和骨质疏松。根据其发病机理,刘老采用标本同治,在温肾、养肝、健脾的基础上加入逐痹祛邪之品,灵活加减,每获良效。膝关节骨性关节炎病人常通过练功,就可改善关节活动,便气血畅达,关节筋络得以濡养,防止筋肉萎缩和骨质疏松的发生。故刘老在本病的治疗过程中,注重练功活动,认为练功是减轻症状,预防复发的重要措施。并认为正确指导患者调养是取得良好效果的关键,要将练功与调养的目的、意义及必要性对患者解释清楚,使其乐于接受,充分发挥其主观能动性,加强练功调养的信心和耐心,而自觉进行积极锻炼。推髌暖膝法验之于临床,是治疗与预防膝关节骨性关节炎的一种疗效确切、简便易行的治疗方法。一方面取之于“以温促通”,通过对膝周围组织的温热刺激,以行气活血,通经止痛，对关节起到了滑润作用；另一方面通过手法按摩和推移的反复屈伸、旋转运动, 对关节起磨造滑利作用。