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郝云武 三甲
郝云武 主治医师
六安市人民医院 泌尿外科

尿道狭窄:引起排尿困难的另一种疾病

小张今年30岁,出现排尿费力尿线变细等症状已经三年了,一直没有太在意。最近三个月症状有所加重,单位体检B 超检查结果显示前列腺钙化,提示慢性前列腺炎可能。小张自行在药房买了治疗前列腺炎的药物,口服两个月也未见好转。为解决排尿问题小张来到医院,经过医生详细诊查后诊断为阴茎硬化性苔藓样变,导致前尿道狭窄,并确定治疗方案为舌粘膜替代尿道成形术。术后3周小张恢复自由畅快的排尿功能。日常生活中,小张的情况并不是个例。患者一旦出现排尿问题,就自我诊断为慢性前列腺疾病,然后常年口服前列腺药物。这样不仅浪费金钱,而且长期服药对身体带来伤害也是不可忽视。甚至我们听说过女性出现排尿症状后,自行购买并口服治疗前列腺疾病药物的病例。男士出现排尿困难的情况主要有哪些呢?第一,尿道堵,前列腺增生、前列腺癌、纤维化或肿瘤、尿道狭窄,尿道结石等。第二,动力差,排尿相关肌肉力量弱,中枢神经系统疾病损伤,脑炎、脊髓灰质炎、糖尿病等。第三,逼尿肌与尿道括约肌协调功能的问题。病因及病理
尿道狭窄病因包括:(1) 外伤性:包括骨盆骨折、骑跨伤、会阴部钝性损伤等; (2) 医源性:包括留置导尿、经尿道腔镜手术等; (3)其他特异性或非特异性病变:如硬化性苔藓样病变、尿道炎、阴茎骨折等。

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临床表现
尿道狭窄发生后主要引起三个方面的症状:(1)排尿困难是尿道狭窄最主要的症状,可轻可重与尿道狭窄的程度有关; (2)膀胱刺激症状及膀胱失代偿,表现为尿频、尿急、排尿不尽,并逐渐出现残余尿,最终出现尿潴留或充盈性尿失禁; (3)梗阻性排尿症状或尿路感染,表现为反复发作的膀胱、尿道周围、上尿路及生殖系感染等。
辅助检查:
尿流率(小于12ml/s)和残余尿、尿道膀胱镜检查、逆行尿道造影术、排尿性膀胱尿道造影术、膀胱尿道会师造影术、尿道超声、螺旋CT尿道三维重建术、尿道磁共振成像等。
诊断
结合病史、临床表现及辅助检查,应该明确患者尿道的基本情况:尿道狭窄的部位、程度、长度、多发还是单发、有无合并尿道憩室、假道、尿瘘、尿道直肠瘘等情况,获得准确的诊断。

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治疗
常见的治疗方式包括:定期尿道扩张、直视下尿道内切开术、尿道支架置入术、尿道端端吻合术、尿道替代成形术和组织工程技术等。
对于尿道外口或冠状沟处狭窄的初始治疗可以应用尿道扩张或外口切开;对与硬化性苔藓样病变相关的尿道外口狭窄建议做扩大的尿道外口切开配合使用激素软膏;对于扩张或内镜治疗失败的尿道外口狭窄通常对于反复扩张效果不佳,建议开放手术;阴茎段尿道狭窄,相对于球部尿道狭窄,尿道扩张和内镜手术治疗效果差,更需要组织替代或分期手术,主要采用尿道扩大成形的方法治疗。尿道扩大成形的材料主要包括阴茎阴囊带蒂皮瓣,口腔粘膜等;外科医生可将尿道扩张、直视下尿道内切开术、尿道成形术用于球部尿道狭窄较短的患者(小于2cm)的初始治疗;内镜治疗是否成功取决于狭窄的位置和长度,球部狭窄小于1cm成功率最高,而超过2cm的扩张和尿道内切开术成功率很低;尿道成形术的长期成功率为80-95%,高于内镜治疗,但选择手术方式时,必须权衡麻醉需求、患者意愿、成本效益等;
外科医生可以一期或多期重建长段多节段狭窄使用口腔粘膜移植物、阴茎筋膜皮瓣或两种材料耦合技术。对于骨盆骨折后尿道损伤导致尿道狭窄/闭塞,应该选择尿道成形术,而不是内镜手术;对于前列腺术后膀胱尿道吻合口狭窄,可进行尿道扩张或经尿道切除,而对于反复手术失败的患者,可选择膀胱颈Y-V成形术;对于所有尿道手术治疗后的患者,密切的随访极为重要。[1]Wessells H , Angermeier KW , Elliott S, et al.Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline[J]. J Urol. 2017 Jan;197(1):182-190.
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