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华长江 三甲
华长江 主任医师
南京81医院 肿瘤外科

如何管理自己的病历资料?

       2014年12月的一个肿瘤多学科会诊申请,引出了一份完整的个人病历资料。不仅仅是我这个会诊主持人非常高兴,而且MDT联络人,包括会诊专家都表示了敬佩。春节期间写几笔,供大家参考。南京81医院肿瘤外科华长江

       在多年的肿瘤诊治过程中,由于肿瘤病程长,少则数年多则十几年、二十年,病历资料也是非常繁杂的。我看过各种各样的病历资料,当然比较亲切的还是看到80、90年代的牛皮纸封面的病历,这是老病人依然健在的证据。

       1)有把各种报告单和账单混在一块的,医生首先是要把账单分开;

       2)有把历年资料不分先后堆在一起,让医生找半天的;

       3)还有把各种影像片子放在一个袋里,必须对着看片灯找很小字体的时间标记,把时间最近的片子找出来;

       4)最无奈的现象是病人把基本资料都交给医保报销用了,手上没有一份出院小结

       这些都是医生见到头痛的事,下面看看这份病历资料,整理得非常用心。为了便于大家观看,拍成照片。

       病人丈夫把历年的就诊时间、治疗方案、医院名称,包括各种肿瘤指标的时间、数值都列成表格,还有肿瘤指标的波动图。当然,这样的资料不是医生的要求,而是病人的自觉行动,是病人和家属对自己高度负责任的表现。此前我见过的最棒的记录是90年代一位结肠癌病人,病人是厦门警备区参谋长,他用作战参谋的思维方式记录了自己十多年的治疗进程。这位病人的丈夫是一个港口工程师,这样的工作对于他而言很简单,对于目前掌握计算机基本技能的年轻人来说更是小菜一碟,关键是否用心。这样的报告既便于医生查阅病情,了解漫长治疗过程,发现存在问题,及时找寻对应措施,也便于自己观察病情,及时发现变化的苗头,避免资料杂乱增加梳理时间,也避免资料不全影响病情分析。

       这样的标准资料供大家参考,我认为在医保状态的当今,肿瘤病人的病历管理基本要求应当是这样的:

      1、出院前复印相关的手术记录、病理报告,以及相关的重要报告单。

      2、向医保报销时,要保留一份出院小结、手术记录、病理报告的复印件。防止今后就医时没有相关资料,这是经常出现的情况。病人往往认为医生记得住自己的病情,实际情况是医生可能记得住你的面容,而经常记不住病情的细节,因为同样的病人太多啦。

      3、影像资料,如CT、MR、PET/CT,都应当妥善保留,防止潮湿损坏。就诊时带上,对于不具有时效性(几年前)的影像资料,医生会提醒你下次不要带了。因为有的病人(家属)会带一沓片子,甚至有十几斤重。

      4、门诊病历尽可能在一个本子上连续记录,避免两三本交叉记录,使病程显得不连续,医师看起来也很累。

      5、对于病程长的病人,各种化验单最好分类摆放,按时间分类比较简单,按照种类分类也可以,用信封装起来或者用小夹子夹住。

真诚赞赏,手留余香
华长江
华长江 主任医师
南京81医院 肿瘤外科
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