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华长江 主任医师 解放军81医院 肿瘤外科

腹膜后脂肪肉瘤复发再手术切除

华长江 主任医师 解放军81医院 肿瘤外科
发表于2018-02-13
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腹膜后脂肪源性肿瘤是于腹膜后及盆部腹膜后间隙脂肪组织的肿瘤,是原发性腹膜后肿瘤中最常见的,多数为恶性腹膜后脂肪肉瘤。其特点:恶性程度较低,呈膨胀性生长,生长较慢,有时会保持静止状态数月、数年,然后突然长大;随着肿瘤生长,可压迫推挤临近脏器,造成脏器的移位和压迫症状,但一般不侵润临近器官。该类型腹膜后肿瘤的预后,与其组织学类型及临近器官受累情况密切相关。而最重要的预后因素是初次手术时尽可能地彻底切除,这样5年生存率可达75%,否则为34%。腹膜后脂肪肉瘤易于局部复发,通常在半年以内,所以术后的密切随访很重要,一般是半年复查一次CT。复发亦可在术后5-10年后出现。本文通过近期的一个再手术病例,讲解有关问题。解放军81医院肿瘤外科华长江

患者男性,48岁。2013-3-18因左侧腰痛不适就诊于合肥某三甲医院,CT发现左肾区团块状混杂低密度影,10.4*10.1cm,左肾受压向前移位。3-21经左侧肋缘下切口行左侧腹膜后占位切除术,病理报告为高分化脂肪肉瘤,部分区域为粘液样脂肪肉瘤。2017-9-16淮南医院CT发现腹膜后肿瘤复发,9-19就诊于南京某三甲医院泌尿外科,9-29经左侧第11肋间腰部切口行左侧腹膜后肿瘤减瘤术,病理报告为脂肪源性恶性肿瘤,考虑脂肪肉瘤复发(图1)。2018-1-10舒城医院CT显示左侧腹膜后肾周间隙混杂低密度占位,12*10cm,经南京某三甲医院泌尿外科介绍至我院,以腹膜后脂肪肉瘤复发收住入院。

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2018-1-17CT增强显示:左侧腹膜后见巨大团块状混杂密度肿块,大小约14.0×9.3cm,病灶内见脂肪密度,增强扫描未见明显强化。左侧腰大肌局部与病灶分界欠清;左侧肾上腺显示不清。脾脏、左肾及胰腺等组织结构受病灶推挤、移位。左侧腹壁手术疤痕区及左肾后缘软组织增厚。左侧肾周筋膜增厚。左肾内见小结节状稍低密度影,边缘欠清,未见明显强化;左侧肾盂区见小点状高密度灶(图2为肾静脉旁肿瘤,图3为主要肿瘤的直径)。

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    2018-1-22经左侧腹部原切口进腹,见肿瘤位于腹膜后呈膨胀性生长,15*16cm,上至胃后方达背侧膈肌边缘,前方胰腺、脾脏血管及外侧脾脏未累及,内侧到腹主动脉旁,肿瘤下极与部分小肠粘连,游离后见肿瘤包裹左肾,肾下1/3裸露(前次手术),肾门及血管广泛受累,肾静脉直径1.2cm。行腹膜后脂肪肉瘤切除、肾上腺切除、肾包膜剥脱术,肾脏背侧肾盂旁两枚直径1.5cm4cm仔灶予以切除(图4),并切除腹膜后肿瘤包膜。术后病理报告,高分化脂肪肉瘤。术后恢复顺利,2-1出院。

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该病例系第三次手术,从前两次手术记录看,第一次手术切除范围不详,第二次属于减瘤手术,未涉及主要肿瘤,本次手术范围大,不仅将肾脏上方的巨大肿瘤切除,并且切除包膜,将肾静脉后面的仔灶也切除了,做到肉眼无残留,但是定期复查仍然需要按计划进行。这一类再手术的难度在于,一是复发后肿瘤都比较大,甚至于很大,解剖复杂;二是涉及重要脏器多,涉及大血管多,手术风险大;三是肿瘤血液供应丰富,手术出血多。

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