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李志伟
李志伟 主治医师
未收录医院 神经内科

介入治疗—治疗急性脑梗死的新手段

急性脑梗死是神经系统的常见疾病之一,是各种原因所致脑部供血动脉发生急性阻塞,使相应部位脑组织出现血液循环障碍而引起一系列脑组织缺血缺氧或坏死的严重临床症状和体征。包括脑血栓形成和脑栓塞。据Sudlow等的研究,在工业化国家的4584岁人群中每年脑卒中的发病率为300500/10万,其中85%以上是缺血性脑卒中(尤以颈内动脉,大脑中动脉及椎基底动脉受累居多),而在远东地区(包括中国和日本)这种发病率更高。急性脑梗死致死率很高,其中累及颈内动脉死亡率约50%,大脑中动脉约30%,累及椎基底动脉死亡率高达90%,故它的治疗手段一直受到医疗界的高度关注。未收录医院神经内科李志伟

2急性脑梗死血管再通治疗的当前现状

荟萃分析显示梗死血管再通(OR, 20.4),NIHSS积分(OR, 0.86)及患者年龄(OR, 0.96)是急性脑梗死预后的独立预测因素。血管再通可明显改善患者预后提高生存率。根据National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) 研究的结果,早在1996年美国FDA批准静脉注射组织型纤维酶原激活物(rt-PA)用于急性脑梗死治疗,2008临床研究 the European

Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)III 结果公布把急性脑梗死经静脉溶栓治疗的时间窗由3小时增加至4.5小时。静脉溶栓治疗仍是当前急性脑梗死的主流再灌注方案,目前认为发病3h内,NIHSS积分4-12的患者行静脉溶栓治疗获益最大。但现实情况下发达国家能接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者比例仅为2-3%,在国内情况可能更糟糕,导致如此低的静脉溶栓治疗的原因非常多,包括:时间窗的限制,患者教育及各种条件的限制使很多患者延误了最佳治疗时间,严格的纳入和排除标准,醒后卒中(wake up stroke)的发生很难准确判断患者的发病时间,短期内的手术,损伤,抗凝药物使用等等,同时对脑出血并发症的顾虑也直接影响了医生使用溶栓药物的积极性。此外对于接受溶栓治疗的患者而言,成功率低(颈内动脉10%,大脑中动脉及椎基底动脉约30%),高血管开通后再闭塞率(约30%)也是影响静脉溶栓治疗普及的重要因素。故改进技术,扩大时间窗,筛选合适患者,减少出血并发症,影像学技术改进协助筛查患者找出能获益患者并提高血管再通率是当前急性脑梗死治疗关注的焦点。

3急性脑梗死的介入治疗进展及患者选择

随着影像学的进步尤其是CT灌注扫描及MRI技术的发展,对梗死及其周边脑组织的分析发现脑梗死发生后在梗死核心周围存在半暗区,半暗区的存在提示尚有存活的脑组织,若能开通血管恢复灌注患者仍能获益。许多新技术新方法如经动脉溶栓治疗,各种取栓及抽栓装置(Merci Retrieval SystemPenumbra SystemSolitaire Stent等)应运而生。相关的临床研究PROACT IPROACT IIMERCI trialMulti- MERCI trialThe Penumbra Pivotal Stroke Trial也进一步证实了上述器械的有效性及安全性。近期的研究还发现对颈内动脉急性闭塞患者行急诊支架治疗亦取得不错的疗效。2009年脑血管介入治疗指南推荐对不适合静脉溶栓且发病时间窗在6h内的大血管栓塞患者可考虑行经动脉溶栓治疗,若在8h时间窗内或静脉溶栓失败患者可考虑机械性的取栓治疗。

总之随着脑血管介入及影像学技术的进步,对脑梗死认识水平的提高,对急性脑梗死的治疗也越来越倾向于个体化,全局化。目前认为对于重要血管栓塞,NIHSS积分大于18分,MRICT灌注扫描提示有半暗区存活脑组织证据,梗死前患者一般情况良好,前循环8h内及后循环24h内的脑梗死患者均可考虑行介入血管再通治疗。而对于较远端的血管栓塞,如M2段以远的部分应首先选择静脉溶栓治疗,若1h内溶栓失败,亦可考虑介入干预。当然所有决定均需考虑患者一般情况,年龄,神经功能状况等等。对于临床诊断腔隙性脑梗死患者不宜行介入干预。

4急性脑梗死介入治疗方面心血管介入医生应发挥的作用

与急性心肌梗死后相比,急性脑梗死的栓子来源及脑组织循环和脑组织对缺血及再灌注的反应与心肌梗死截然不同,并且脑梗死再灌注治疗有更严格的纳入和排除标准,更窄的时间窗要求,故对行急诊神经介入的医生有更高,更严格的要求。但现实的情况是当前从事脑神经介入医生在全世界范围内的严重匮乏。心内科介入医生有娴熟的导管操作技术,但是对神经系统疾病基本知识的缺乏也很难在急性脑梗死介入治疗方面更近一步。若能结合神经内科医生和心脏介入医生组成急诊神经介入团队,相信对患者而言一定大有裨益。

5急性脑梗死治疗的前景及需要解决的问题

资料显示,近1/2急性脑梗死患者在发病3h内到达急诊室,有近2/3的患者在6h内到达,但只有近3%患者接受静脉溶栓治疗,不足1%接受介入干预,提示在医生和医院方面有很大的改善和提高空间。高效的诊断和治疗绿色通道,对疾病的早期认知并采用及时的治疗对医生和医院来说都是极大的考验。建立完善的急性脑卒中中心,建立系统的的介入技术的培养体系,完善围术期各种辅助治疗技术都是急性脑梗死治疗亟待解决的问题。

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