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刘桂元 主治医师 重庆三峡医专附属医院 普外科

不同分期结直肠癌如何选择放化疗?

刘桂元 主治医师 重庆三峡医专附属医院 普外科
发表于2018-02-09
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年底了,少吃点大肉,多吃点干货吧!

马上过年了,很多人已经悄悄地松开了皮带,预备开启海吃胡喝地模式,压抑了一年的佛系生活一下子崩盘……谁要无欲无求,吃草修仙,山珍海味猪羊牛,不吃到撑不罢休。今朝有酒今朝醉,明天再喝小米粥……

但是,要提醒各位了,高兴归高兴,过够嘴瘾也要顾及下肠道的感受。

据国家癌症中心最新数据显示,我国结直肠癌的发病和死亡率均为所有恶性肿瘤的前五位,且仍在呈上升趋势。所以,老铁们慎重啊!尤其现在年底了,中国传统的腌制品、熏制品又要登堂入室,席卷国人的舌尖了……

但我说了这么多,你以为我今天要苦口婆心地告诉你过年该怎么吃?错,我是来督促你学习的。

严肃脸,为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫计委特发布了《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》。

今天我们主要整理其中的治疗要点,并增添NCCN指南中关于各类治疗方案的具体用量推荐。绝对干货!

1结直肠癌术前治疗

直肠癌的新辅助放化疗

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。

1. 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

2. T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。

3. T3和(或)N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。

4. T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。

5. 对于不适合放疗的患者,推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

放疗方案推荐
原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐总放射量45~50.4Gy,每次1.8~2.0Gy,共25~28次。

术前放疗如采用其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30Gy。

化疗方案推荐
首选卡培他滨单药或持续灌注5-氟尿嘧啶(5-FU)或者5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙(5-FU/LV),在长程放疗期间同步进行化疗。

新辅助长程同步放化疗结束,推荐间隔5~12周后接受根治性手术。

2.T4b结肠癌术前治疗

1. 对于初始局部不可切除的T4b结肠癌,推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案。治疗时限2~3个月。必要时,在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。

2. 对于初始局部可切除的T4b结肠癌,推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

方案同结直肠癌肝或肺转移术前治疗方案。

3.结直肠癌肝或肺转移术前治疗

如多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗,推荐用药: 西妥昔单抗 (推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。

化疗方案推荐
CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂);

或FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸);

或FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸);

或FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸)。

建议治疗时限2~3个月。

治疗后必须重新评价, 并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术 、射频和立体定向放疗。

2结直肠癌辅助治疗

辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限3~6个月。

在治疗期间应该根据患者体力情况 、药物毒性 、术后TN分期和患者意愿,酌情调整药物剂量和(或)缩短化疗周期。

1.Ⅰ期结直肠癌(T1-2N0M0)不推荐辅助治疗。

2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗。

应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润 、术前肠梗阻(或肠穿孔)、标本检出淋巴结不足(少于12枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。

Ⅱ期结肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

Ⅱ期结肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx或5-FU/LV/奥沙利铂方案。

如肿瘤组织检查为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3.Ⅱ期直肠癌辅助放化疗。

辅助放疗方案推荐
原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45~50.4Gy,每次1.8~2.0Gy,共25~28次。

有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10~20 Gy,同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

如行辅助化疗,方案推荐:5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx或5-FU/LV/奥沙利铂方案。

4. Ⅲ期结直肠癌患者推荐辅助化疗。

化疗方案选用 CapeOx,FOLFOX方案或单药卡培他滨,5-FU/LV 方案。

5. T3-4或N1-2距肛缘<12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗。

6. 目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。

3复发或转移性结直肠癌化疗

目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物有5-FU/LV 、伊立替康 、奥沙利铂、卡培他滨。

靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者)、贝伐珠单抗和瑞格非尼。


1. 在治疗前推荐检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态。

2. 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。 推荐以下化疗方案:

FOLFOX / FOLFIRI ± 西妥昔单抗(推荐用于K-ras 、N-ras、BRAF基因野生型患者);

CapeOx / FOLFOX / FOLFIRI / ± 贝伐珠单抗。

3. 原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌(自脾曲至直肠)。

对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者,一线治疗右半结肠癌中VEGF单抗(贝伐珠单抗)的疗效优于EGFR单抗(西妥昔单抗),而在左半结肠癌中EGFR单抗疗效优于VEGF单抗。

4. 三线及三线以上标准系统治疗失败患者推荐瑞戈非尼或参加临床试验。

对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型)治疗。

5. 不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV 或卡培他滨单药 ± 靶向药物。

不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。

6. 姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者,可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的 5-FU/LV 或卡培他滨单药联合靶向治疗或暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。

7. 对于BRAF V600E突变患者,如果一般状况较好,可考虑FOLFOXIRI ± 贝伐珠单抗的一线治疗。

8. 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差, 推荐最佳支持治疗。

9. 如果转移局限于肝(或)和肺,可局部治疗,如手术、射频消融、立体定向放疗。

10. 结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定 能否有机会再次切除或者放疗。 如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。

4.NCCN指南手把手指导用药

2017版中国结直肠癌诊疗规范中无方案剂量推荐,作者查阅NCCN指南,相关方案的剂量推荐如下,按指南中出现的方案顺序排序:

5-FU/LV
LV 500 mg/m2静脉输注2小时,每周1次×6周;

5-FU 500 mg/m2在LV输注开始1小时后静脉推注,每周1次×6周;

每8周重复,共4个周期 。

简化的双周5-FU输注/LV方案(sLV5FU2):

第1天:LV 400 mg/m2静脉滴注;

随后5-FU 400 mg/m2静脉推注,然后1200 mg/m2/d×2天持续静脉输注(总量2400 mg/m2,输注46-48小时);

每2周重复。

CapeOX
第一天:奥沙利铂 130 mg/m2静脉输注大于2小时;

卡培他滨 850-1000 mg/m2,每天两次口服,第1-14天,随后休息7天;

每3周重复。

FOLFOX
第1天:奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时;

第1天:LV 400 mg/m2静脉输注2小时;

5-FU 400 mg/m2静脉推注,第1天,然后1200 mg/m2/d×2天持续静脉输注(总量2400 mg/m2,输注46-48小时);

每2周重复。

FOLFIRI
第1天:伊立替康180 mg/m2静脉输注大于30-90分钟;

第1天:LV 400 mg/m2静脉输注2小时,配合伊立替康注射时间;

第1天:5-FU 400 mg/m2静脉推注,然后1200 mg/m2/d×2天持续静脉输注(总量2400 mg/m2,输注46-48小时);

每2周重复。

FOLFOXIRI
伊立替康165 mg/m2,奥沙利铂85 mg/m2,LV 400 mg/m2,静脉输注,第1天;

然后5-Fu 1600 mg/m2/d×2天持续静脉输注(总量3200 mg/m2,输注超过48小时),第1天开始;

每2周重复。

卡培他滨
850-1250 mg/m2,口服,每天2次,第1-14天;

每3周重复。

伊立替康
伊立替康125 mg/m2静脉输注30-90分钟,第1、8天, 每3周重复。

伊立替康180 mg/m2静脉输注30-90分钟,第1天, 每2周重复。

伊立替康300-350 mg/m2静脉输注30-90分钟,第1天, 每3周重复。

西妥昔单抗
仅限KRAS/NRAS野生型:

西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2输注,然后250 mg/m2,每周1次;

或西妥昔单抗500 mg/m2,每2周重复。

贝伐珠单抗
贝伐单抗5mg/kg 静注,第一天,每2周重复;

或贝伐珠单抗7.5mg/kg 静脉输注,第一天,每3周重复。

瑞戈菲尼
瑞戈菲尼160mg, 口服,每天一次,第1-21天,每28天重复。

雷替曲塞
雷替曲塞3 mg/m2,静滴15分钟以上,每3周重复。

参考文献
《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》http: guide.medlive.cn/
NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Colon Cancer(2018.V1)
NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Rectal Cancer(2017.V3)

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