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黄东航 三甲
黄东航 主任医师
福建省立医院 基本外科

甲状腺癌的手术治疗

    手术治疗是甲状腺癌的首选治疗方法。一旦确诊,只要条件许可,就应彻底清除原发灶和转移灶,以防转移和复发,从而达到治愈的目的。这是甲状腺癌手术治疗的基本原则。但由于癌肿病期有早晚之不同,故手术的范围亦应有别。手术时既须彻底(不造成癌细胞遗留和扩散),同时又必须安全(不危及生命,也不造成不必要的伤残)。要根据甲状腺癌的病理分型和临床分期以及病人的年龄、性别来决定手术方式。福建省立医院基本外科黄东航

(一)手术切除适应证
    1.通过病史、体格检查及各种影像学检查或细胞组织学检查确诊为甲状腺癌者。
    2.全身情况尚好,无明显手术禁忌证,无心肺等重要脏器病变,无远处转移。
    3.有时虽然淋巴结转移灶很广泛,但癌肿仍局限在淋巴结包膜内,活动度尚好,也可用手术彻底清除。

(二)手术方法


    1.甲状腺乳头状癌或滤泡状癌的手术治疗 

    Ⅰ期癌:甲状腺内小结节,尤其是青少年患者,或发现不久的孤立性结节,都必须立即予以切除,行患侧叶全切加峡部切除即可获得很满意的疗效。食管气管沟内的淋巴结也应适当清除。对包膜内癌不伴有淋巴结肿大者,一般认为无需作预防性颈淋巴结清除,因为并不能因此而改变预后,但若患者在儿童期曾有颈部X线照射史,则应加对侧甲状腺次全切为妥。临床实践表明,待发现有淋巴结转移时再行手术清扫并不影响预后。但要强调术后随访的重要性,然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件的应区别对待。
    Ⅱ期癌:宜作患侧叶全切加对侧叶的次全切或近全切除,以求能提高治愈率而不增加伤残率。若在术前或术中发现同侧颈淋巴结肿大,应行保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的改良颈淋巴结清扫术,不作颏下、颏下三角淋巴结清扫,因为这二组淋巴结仅在癌晚期才累及。一旦淋巴结呈团状,颈内静脉须切除,但应避免在一次手术中同时切除双侧颈内静脉,尤其对于一些淋巴结固定且融合成团的病人,这种病例往往只能获得姑息治疗的效果。
    Ⅲ期癌:手术切除应更彻底,包括患侧甲状腺叶的全切除和对侧的次全切除,再加同侧的正规颈清扫(连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除)和对侧的简改良颈清扫。该期病例经过上述处理,仍有相当一部分能长期存活。Klapp1967年报导有97例患者手术并不彻底,但83%仍存活达10年以上。因此对于期乳头状癌(或滤泡状癌)也应树立信心,坚决予以根治治疗。虽然对滤泡状癌一般不主张作预防性颈清扫术,但有颈淋巴结肿大转移时一定同时有血行播散,故仍宜作甲状腺全切加颈部根治性清扫术,其主要目的在于术后对可能发生的远处转移施行放射性碘治疗打奠定基础。

    2.髓样癌(MTC)的手术治疗 

    甲状腺髓样癌对化疗和放疗均不敏感,彻底手术治疗仍是行之有效的方法,不少病人可因此治愈。MTC主要特点是淋巴结转移出现早,并常有局部浸润。直径2cm以上的MTC,虽无明显肉眼可见的淋巴结,但隐匿性淋巴结转移率可高达50%,因此多主张手术范围应大。单纯性MTC宜行甲状腺全切除加颈淋巴结清扫术,但对散发性MTC也可根据探查情况行患侧腺叶加峡部切除术,如对有病灶存在也作甲状腺全切除。采取传统性或功能性颈清扫术,须视病灶及淋巴结浸润和转移程度而定。手术前已明确MTC诊断的患者,应寻找是否同时存在嗜铬细胞瘤或甲状旁腺瘤。若同时存在嗜铬细胞瘤宜在甲状腺手术前予以切除,否则甲状腺手术时可引起继发性致死性高血压。嗜铬细胞瘤手术切除前两周,应给予α-肾上腺素性阻滞剂,因苄胺唑啉(酚妥拉明)作用短暂,只作紧急时对抗,不宜作术前准备。

    3.未分化癌的手术治疗 

    甲状腺未分化癌高度恶性,进展快,存活期短,一经确认有条件者应立即行全颈的大野放射治疗,待癌肿缩小或退化后,再作甲状腺全切除加同侧颈淋巴结清扫,手术后再作补充放疗,同时用阿霉素、甲氨蝶呤及环磷酰胺化疗。过去国内报导,强调以手术为主的综合治疗,早期病灶小(腺内型)行腺叶切除,如病变累及峡部或对侧时,应作全甲状腺切除,术后宜行局部补充放疗。强调局部切除的彻底性,将已受损的组织尽可能切除,对于淋巴转移时应作全颈根治术,可望提高甲状腺未分化癌的生存率。

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黄东航
黄东航 主任医师
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