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何大为

主任医师 教授

上海长海医院 脊柱外科

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典型病例

腰椎间盘突出症微创手术一例

发表者:何大为 1694人已读

   患者张**,女,38岁,腰痛伴左下肢放散痛10个月,加重3月余。

   现病史:患者于10个月前无明显诱因出现腰部不适,伴有左下肢放散痛,无明显间歇性跛行。遂至外院就诊,予保守治疗,效不良,近3月来患者腰腿部疼痛加重,,今患者为进一步诊治,门诊以“腰椎间盘突出症(L5/S1)”收入院。患病以来无肢体麻木,无咳嗽咳痰,神清,体力健,食欲食量好,能安睡,体重无减轻,二便调。上海长海医院脊柱外科何大为

无仍需治疗的其他疾病

无在服药物

   既往史:既往体健。

   个人史:久居出生地,无疫源接触史,无粉尘及有毒化学物品,放射性物质接触史,无烟酒史,无冶游史。

   婚育史:无特殊

   家族史:无特殊

   体格检查:无特殊

   专科检查:步入病房,腰椎棘突及椎旁双侧压痛,左小腿外侧肌肉轻度压痛,直腿抬高实验左侧30度,右侧45度。双上肢感觉运动未见明显异常,左足背外侧麻木,鞍区皮肤感觉未见减退。双下肢各主要肌力:髂腰肌:左侧4级,右侧5级;股四头肌:左侧四级,右侧五级;拇背伸肌:左侧三级,右侧五级;拇屈肌:左侧三级,右侧五级。膝跳反射及跟腱反射正常,髌阵挛-,踝阵挛-,巴宾斯基征-奥本海姆征-。

   辅助检查:MRI(2014年10月31日上海交大附属新华医院)示:L5/S1椎间盘突出伴椎管狭窄。

   手术指征:患者诊断明确,保守治疗效果差,无手术禁忌症

   拟施手术名称及手术方式:腰椎后路半椎板减压单纯髓核摘除术。手术时间:2015-02-03.

   拟施麻醉方式:全麻。

   术前讨论:

        陈誉主治医师:结合查体及影像学表现及生化指标,目前诊断明确:腰椎间盘突出症。手术指征:术前化验检查已基本完善,未见明显手术禁忌。拟于2015-02-03在全麻下行腰椎后路半椎板减压单纯髓核摘除术治疗。手术存在出血,感染,血管损伤,神经损伤等风险。防范措施:进一步完善手术方案。

        高德华护士长:注意术前相关护理准备情况,及术中,术后相关护理事项。

        何大为主诊医师:结合病史,查体,辅助检查,患者诊断明确,存在明确手术治疗指征,目前患者病情平稳,术前相关辅助检查已完善,无明显手术禁忌征。经与患者及其家属沟通后,同意行手术治疗。现拟手术治疗。1.术前密切观察患者病情变化及患肢活动情况,与患者及其家属充分沟通,告知其保守治疗及手术治疗分别相关的风险及并发症,取得手术知情同意,进一步完善手术方案;2.术中操作仔细,注意止血,注意保护手术切口周围神经,血管;3.术后密切观察患者病情变化,注意下肢活动情况。

                                               手术记录

   记录时间:2015-02-03

   手术时间:2015-02-03

   术前诊断:腰椎间盘突出

   拟施手术名称:腰椎后路椎板减压L5/S1髓核摘除+纤维环缝合术

   实施手术名称:腰椎后路椎板减压L5/S1髓核摘除+纤维环缝合术

   手术人员:何大为  陈誉 方玉

   麻醉方式:全麻

   手术经过:病人取俯卧位,术野常规碘伏消毒,铺无菌巾。透视下定位L4/5椎间隙。于水平右侧椎旁2 cm处局部用1%利多卡因浸润麻醉皮肤及椎旁组织,用尖刀切一长约 2.5 mm的切口,止血钳分离皮下组织,于透视下用穿刺针穿刺 L5/S1 椎间盘成功后,逐级送入一组扩张管,推开椎旁组织及神经根,再送入一鞘管抵达L4/5椎间盘后外侧,用环锯锯开纤维环,髓核钳摘取髓核约2克,再用电动切吸器反复切吸,庆大霉素生理盐水冲洗后,拔除鞘管,纤维环缝合器缝合纤维环。切口压迫止血,外贴敷料。术毕。

   术程顺利,术中无不良反应,双下肢感觉运动如前,术后清醒安返病房。

2015-02-04  8:20   何大为主诊查房记录

    患者术后第一天,自述腰腿痛症状较前缓解明显。留置尿管在位畅,伤口敷料外观干燥,无渗血。术后至今晨伤口引流出约20毫升血性液体。查体:双下肢感觉运动可。何大为主诊医师查房后指示:患者术前诊断明确,手术适应症掌握适当,手术过程顺利,术中所见与术前诊断相符,术后腰椎症状减轻,前一阶段诊疗正确。下一阶段治疗:1,给予头孢呋辛纳注射剂静滴,预防感染。2,兰索拉唑保护胃黏膜,防治应激性溃疡的发生。3,维持水电解质的平衡。4,单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液静滴营养神经。3,鹿胍多肽促进骨质生长,卧床翻身行滚动式翻身,腰椎保护。密切观察患者生命体征。

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发表于:2015-02-07 14:46

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