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何端军 三甲
何端军 主任医师
天津983医院 耳鼻喉科

打呼噜需要及时治疗!

提起打呼噜,人们总认为是睡得香,休息得好。其实不然,或许还会有害。那么,为什么会打呼噜呢?人在睡眠状态时,肌肉相对松弛,咽腔相对狭窄,呼吸气流通过狭窄的通道会引起软组织震颤、出现打鼾。 定义: 如果打鼾轻,均匀,或偶尔出现(饮酒或感冒后),则对人体没有明显影响。但在打鼾的人群中,大约有20%左右是"恶性打鼾",即鼾声扰人,并出现呼吸暂停、鼾声中断现象,临床上称之为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),也称为鼾症。OSAHS的最大危害性在于长期缺氧导致全身多脏器损害。 危害: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)严重影响病人生活质量和社会接受性,且由于呼吸暂停和低通气反复发作造成频繁的低氧血症和高碳酸血症,可导致高血压、冠心病、心肌梗死及脑血管意外等心肺血管和其他重要生命器官的病变,甚至发生睡眠中猝死,因此鼾症是一种潜在致死的睡眠呼吸紊乱性疾患。 症状及并发症: 这类患者往往有明显的夜尿增多、睡眠后不解乏、晨起头痛、口干、白天困倦、性格急燥、乏力、工作效率下降、返酸、性功能减退等症状,并容易并发高血压、冠心病、脑血管疾病,甚至糖尿病,肥胖症等。其死亡率明显高于正常人群。由于患者白天有明显的嗜睡现象,也是导致交通事故的重要原因之一。特别是小儿打呼噜不仅影响睡眠质量,好做噩梦,有时还尿床,学习成绩差,发育受影响,有鸡胸现象,补钙效果又不佳,这些症状都与夜间打呼噜、缺氧有关。多数患儿是因为扁桃体、腺样体肥大所致,一般在3至6岁最多见。由于长期张口呼吸,以至于影响颌面发育,出现开颌面容。所以,儿童OSAHS应该尽早明确诊断、及时治疗,以免对孩子的生长发育造成不可挽救的影响。 原因:   导致OSAHS的原因很多。所有能引起鼻腔、咽部狭窄的种种因素都可能引发OSAHS。如鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲,腺样体肥大,扁桃体肥大、软腭肥厚松驰,悬雍垂过长,小颌畸形,舌体肥大、舌根部淋巴组织增生等等。某些不良的生活习惯也可能诱发OSAHS的发生或使病情加重,如饮食不节制导致的肥胖;吸烟引起的上呼吸道炎症、使局部粘膜干燥、局部感受器受到损害;饮酒不仅刺激上呼吸道,而且可抑制呼吸中枢。 鉴别诊断: OSAHS的临床表现是多方面的,有时常会误诊为:   (1)"顽固性高血压"与"变异性心绞痛";(2)"哮喘";(3)"不明原因的头痛";(4)"神经官能症";(5)"更年期综合征";(6)"夜间不明原因的心律失常";(7)"器质性性功能障碍";(8)"咽炎";(9)"儿童缺钙";(10)"儿童弱智"等疾病。   因此,在伴有上述症状的时候,要警惕OSAHS的可能 诊断: 多导睡眠仪检查:7小时的夜间睡眠,至少30次呼吸暂停,每次暂停时间10秒以上,或呼吸暂停指数大于5。 治疗原则: OSAHS的个体差异较大,发现问题应及时就诊,千万不要听信于广告上所说的,希冀某一种灵丹妙药或某一简单方法就能立刻把病根儿除掉。而应该到正规医院的耳鼻咽喉科,呼吸内科检查,了解狭窄原因,确定阻塞部位,并作睡眠呼吸监测。一旦确诊就应立即治疗。 鼾症和睡眠呼吸暂停低通气综合征是涉及多学科的疾病,包括耳鼻咽喉科,呼吸内科、口腔颌面外科、神经科,由于学科的局限性,各学科都偏重于本学科的治疗,比如,呼吸内科全部是持续气道正压呼吸(CPAP)治疗,耳鼻咽喉科偏重于悬雍垂腭咽成形术。口腔颌面外科偏重于正颌外科治疗。受认识的局限和利益的驱使,确实有病人最初在那个科就诊,病人就留在那个科的现象。实际上,以科学的态度来讲,应该是根据不同的病情选择不同的治疗,对病人最有利,扁桃体大及软腭过长的(占约25%)必须手术,效果良好,舌根后坠的最好用正颌外科治疗(占60%),特别严重的应该首先持续气道正压呼吸治疗,然后再考虑采用正颌外科手段治疗。   目前,治疗主要分外科手术(如鼻中隔矫正术、鼻下甲射频消融术、腭咽成形术、舌根减容术等)和内科正压通气两个方面。那么怎样选择最佳的治疗方案呢?   从病因角度考虑不难理解,解决呼吸通道阻塞是我们首先需要解决的问题。呼吸道通畅不仅可以消除或减小鼾声,避免睡眠呼吸暂停,提高睡眠质量,纠正缺氧状态,改善各种症状;而且即使是在正压通气治疗时也可以减小所需正压通气的压力,减轻患者对正压通气所带来的腹胀、咽干等不适,有效地提高正压通气的治疗效果,使患者更容易耐受正压通气的治疗。因此,我们认为只要具备手术指征的患者,应首先考虑手术,解除阻塞病因,使呼吸道通畅,以达到治疗的目的。即使手术不能取得理想的效果,也能使患者在正压通气治疗时将所调整的压力低于术前,提高了正压通气的效疗和耐受性。而对那些没有手术指征或全身情况较差不能耐受手术或因严重缺氧需术前治疗者则考虑内科正压通气治疗。 首先,根据对上气道的全面评估,国外学者Fujita提出了鼾症上气道异常的分类如下:I类:口咽部轻度狭窄。II:口咽部及下咽部。A:口咽部气道过渡狭窄;B:口咽部气道狭窄伴下咽部气道狭窄。iii下咽部异常(即小下颌或下颌后缩畸形致舌根后移)。Fujita发现,大多数阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人属于口咽部气道狭窄伴下咽部气道狭窄。气道狭窄部位的性质决定了鼾症手术的治疗方法。   1.扁桃体,腺样体切除术:仅用于由于扁桃体,腺样体增生所致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人,多为小儿。这种手术一般是一种暂时有效的方法,文献报告,青春发育期后,随舌和软腭肌肉发达,多数病人OSAS症状会再出现。   2.鼻中隔成形术,鼻息肉和鼻甲切除术:对因为鼻中隔弯曲,鼻甲肥大和鼻息肉造成上气道阻塞有缓解作用。但这些手术仅作为辅助治疗,因为鼻阻塞并不是重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要致病因素,文献报告鼻手术前后多导仪监测指标并未发生明显变化。   3.悬雍垂腭咽成形术(UPPP):切除过长的软腭后缘,肥大的悬雍垂和松弛的咽侧壁粘膜,必要时切除肥大的扁桃体,将咽侧壁粘膜向前绷紧缝合。软腭切除范围可达8-15mm。据统计,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征行悬雍垂腭咽成形术的成功率不足半数(41%-44%)。这是与该手术未能解除所有上气道的阻塞有关。多数阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人同时存在软腭和下咽双水平阻塞,悬雍垂腭咽成形术只能解除前者。   4.正颌外科方法:指通过各种头面部截骨手术,使整体或部分头面骨连同相应的软组织在三维空间上发生定量移动,从而达到改变舌根,舌骨等上气道相关结构的位置,从而最大限度的扩大上气道,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,手术方法相对较为复杂。主要方法有:①.颏部前徙和舌骨肌肉切段,悬吊术:此手术旨在充分前移舌根部,特别适用于下咽水平的气道阻塞。效果稳定。是目前国内外手术治疗的主流。②.双颌前徙术:同时前徙上下颌骨,带动软组织前徙,充分扩大整个上气道,但手术创伤较大,一般作为重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗的“最后方法”。   OSAHS的治疗要注意以下八个方面:   1、注意解除上气道阻塞   临床研究表明鼾症患者常存在上气道阻塞,如果经检查分析上气道阻塞因素可以去除时就应该选择外科治疗。临床上鼾症的手术常分二期进行。一期手术主要是鼻腔通气功能重建,有效率约为61%-67%。只有一期手术未完全缓解的患者才需要行二期手术,二期手术的有效率可达90%,甚至更高。因此,术前明确气道阻塞部位及阻塞因素尤为重要,可以说阻塞部位的确定是影响手术疗效的关键因素。   2、注意伴发病的治疗   鼾症患者由于长期存在低氧高碳酸血症,往往会合并严重的内科疾病,如高血压病、心脏病、糖尿病、脂肪肝伴肝功能异常等。在鼾症治疗的同时,千万不能忽略这些伴发病的治疗,无论在术前、术后都应加强内科处理,以减少和避免鼾症治疗过程中的危险因素。   3、注意控制体重,适量减肥   肥胖是导致鼾症的重要危险因素之一,减肥对降低呼吸暂停指数,提高功能残气量,提高血氧饱和度,减少睡眠中断,改善鼾症病人症状有肯定疗效。   4、注意戒酒   酒类可降低上气道扩张肌的活性,降低上气道扩张肌对低氧、高碳酸血症的反应性,从而使上气道发生塌陷阻塞。乙醇能抑制醒觉反应,提高醒觉反应的阈值,延长呼吸暂停时间。鼾症病人饮酒还可促使或加重上气道塌陷阻塞,所以在睡前3-5小时不能饮酒。   5、注意避免使用镇静剂   安眠药可抑制呼吸,影响呼吸调节,降低上气道张力,降低机体对低氧、高碳酸血症的醒觉反应。鼾症患者睡前不宜用安眠药。   6、注意保持侧卧位的睡眠姿势   侧卧位睡眠具有防止舌后坠,减轻上气道塌陷阻塞的作用,可明显减轻打鼾、呼吸暂停及低通气。对于习惯仰卧的鼾症患者可采用睡球法侧睡,即在睡衣的背部缝上装有球状物的口袋(网球或其他球状物),辅助病人保持侧卧位睡眠。   7、注意气道正压通气治疗   气道正压通气(CPAP)是一种无创性通气技术,被认为是鼾症最有效的内科治疗方法。对改善白天困倦、嗜睡等症状,消除打鼾,改善呼吸暂停和低通气,纠正夜间低氧血症有明显疗效。   8、注意坚持定期随访   鼾症治疗是终生性的,随着年龄及体重的增加,病情有加重的可能,所以需要严密的随访来保证治疗成功。随访的意义在于无论采用哪种治疗措施,均需要让医生充分了解病情的进展,有效地和患者进行沟通,帮助患者实施各项诊治计划,保证治疗成功。
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何端军
何端军 主任医师
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