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原创 微创脊柱外科技术你知多少 ——内窥镜下腰椎间盘切除术

何二兴 主任医师 广医一院 脊柱外科
2016-02-20 3754人已读
何二兴 主任医师
广医一院

内窥镜,顾名思义,就是将具有摄像功能的镜子或者叫玻璃柱插入人体内部,使得人体深处的组织、结构通过摄像系统显示在屏幕上。这样,外科医生就可以看着显示屏中的图像操作。

内窥镜下手术的特点是:1、可视下操作;2、视野非常清晰;3、只通过一个小孔暴露深部结构,损伤小、感染机会少;4、要求医生操作精细。以上优点都是开刀或叫开放手术不具备的。成熟的微创外科技术都是在内窥镜下完成的。内窥镜下手术最大的缺点是手术视野局限。广州医科大学附属第一医院脊柱外科何二兴

腰椎间盘突出的外科处理在很多情况下只需将突出的椎间盘组织取走就可以了。突出的椎间盘碎片并不都是在它原来的位置——椎间隙内,更多的情况下是碎片已经跑到后面附近的椎管。人体脊柱的神经就位于椎管内,因此,碎片会压迫神经组织,引起患者激烈疼痛。所以,腰椎间盘切除术不仅要求将椎间隙内的碎片拿走,也要求将椎管内的碎片拿走。另外,约有20%——50%的腰椎间盘突出患者会同时合并有腰椎管狭窄症,年龄越大,比例越高。对这部分患者,脊柱外科医生会在切除碎片的同时一并处理,将构成压迫的椎管骨性组织予以切除,这一过程称作减压。所以,腰椎间盘切除常常与椎管截骨减压一起完成。

内窥镜用于腰椎间盘切除已经有好几十年历史了。最早的是目前称作第一代椎间孔镜技术,后来出现了显微内窥镜下椎间盘镜切除系统(microendoscopic discectomy system,简称MED系统)。现在,又有了第二代椎间孔镜。普通外科的腹腔镜偶尔也用于摘除腰椎间盘。不过,因为要经过腹腔,而且看不到椎管内的结构,目前只用于一些特殊病例。

下面重点介绍椎间孔镜下腰椎间盘切除术和显微内窥镜下腰椎间盘切除术。

一、椎间孔镜技术

椎间孔镜是一直径约6mm的玻璃柱,中空,工具经由中空的孔道进入。第一代椎间孔镜技术的设计正是经椎间孔靠前的部分进入椎间隙中的椎间盘内,摘取椎间盘中央部分的髓核组织。人体腰段脊柱的后外侧方有一孔状结构没有骨质遮挡,称为椎间孔。经椎间孔进入(称为入路)椎管的优点是无需破坏椎管的骨性结构。但是,这种技术无法切除椎管内的间盘碎片。正如上面所说,有不少患者是因为间盘碎片已经进入到椎管内,并压迫该部位的神经组织引起疼痛。因此,第一代的孔镜技术只适用于椎间盘突出并且间盘碎片没有跑到椎管内的早期患者。也就是说适合使用的人群很少。

目前被多数医生推崇的椎间孔镜技术是二代技术。使用椎间孔镜设备进入腰椎椎管内的最大障碍是椎间孔孔径太窄。为此,医生设计了专门工具,将部分骨质(关节突)切除,扩大孔径。这样,椎间孔镜就可以在更加靠后方的部位进入椎管,不但可以切除椎间隙内的髓核组织,还可以摘除椎管内的碎片。

很显然,与第一代技术相比较,二代孔镜技术适应症更广,其代价,也只是切除半公分多一点的椎管骨质。简单地说,二代孔镜技术是通过切除椎管骨质进入椎管和椎间隙内的。目前的二代孔镜技术在处理较为广泛的椎管狭窄方面还无能为力。

二、显微内窥镜下椎间盘切除术

早在二代椎间孔镜技术出现前的十多年,就已经出现另一种内窥镜设备和技术,叫做显微内窥镜下椎间盘切除术,简称MED。这套工具也被称为MED系统,国内也有医生将其称作间盘镜,或后路镜。

原来,人体腰椎的解剖特征是,从背部近中线的地方进入到椎管和椎间隙内,路径是最近的。因此,脊柱外科医生自然地首选这一入路。从皮肤,穿过椎旁肌肉,可直达椎管正后方的骨性结构——椎板。虽然两个相邻的椎板之间也有间隙,但是,因椎板呈叠瓦状排列而且间隙很窄,内窥镜无法经间隙插入,只能切除部分椎板骨质,扩大间隙。MED系统使用的内窥镜结构与椎间孔镜不一样,它是装在一直径约18mm的金属管道中玻璃柱。如果将这一金属管道插入到椎管内,显然,需要切除的骨质结构太多,而且没有必要。MED系统中的内窥镜实际上是在椎板的表面观察椎管内的结构的,视野很广,也是与椎间孔镜最大的不同点。切除骨质的多少完全由切除椎间盘,或者同时完成的椎管减压的需要决定。

MED是一非常成熟的技术,与脊柱外科医生做传统开放手术的步骤一样,医生对此很熟悉。MED系统的使用范围比椎间孔镜的广泛,可用于椎管减压、椎管内碎片摘除、椎间隙内髓核切除等,甚至经金属管道置入椎间融合器。

两种手术方式对患者的损伤都很小,患者一般不能感觉之间的差别。学术上,到目前为止,也没有严格的研究结果供参考。在选用上述技术时,需要考虑患者病变特点。当然,手术医生本身对这些技术掌握或熟悉的程度也是非常重要的因素之一。

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何二兴 主任医师

广医一院 脊柱外科

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