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静脉曲张

何敢想 主任医师 湖北省中医院 血管外科
2009-05-25 1633人已读
何敢想 主任医师
湖北省中医院

静脉曲张是四肢血管疾患中最常见的疾病之一,多发生在下肢,腿部皮肤冒出红色或蓝色、像是蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管,或者像树瘤般的硬块结节,静脉发生异常的扩大肿胀和曲张。根据统计,约有25~40%女性、20%的男性患有静脉曲张的现象。纺织工人、挑夫、教师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员、交通警察等需长时间站立的职业皆是高危人群。此外静脉曲张和遗传、口服避孕药及怀孕也有相关。湖北省中医院血管外科何敢想

   静脉曲张可分为原发性与继发性两大类,现主要介绍下肢原发性静脉曲张。

  一、病因  1.静脉壁薄弱和瓣膜缺陷:静脉壁相对薄弱,在静脉压作用下可以扩张,瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法紧密闭合,发生瓣膜功能相对不全,血液倒流。瓣膜发育不良或缺失,亦不能发挥有效的防止倒流作用,导致发病。  2.静脉内压持久升高:静脉血本身由于重力作用,对瓣膜产生一定的压力,正常情况下对其不会造成损害,但当静脉内压力持续升高时,瓣膜会承受过重的压力,逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作,重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。  3.其次是年龄、性别:由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力,青春期前身体不高,故静脉口径较小,均可防止静脉扩张,所以尽管30岁前有患严重静脉曲张,但大多数是随年龄增大,静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力,症状加剧迫使患者就医。静脉曲张以女性多见,可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性,其发病率也比男性高(男:女=1:3),其原因可能是女性骨盆较宽大,血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低,使其易于扩张,这种情况在产后可恢复。 

二、发病机制与病理  正常情况下,下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量,在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的泵的作用,以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。静脉瓣膜起着血液回流中单向限制作用。若有瓣膜缺陷,则单向限制作用就会丧失,而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击,久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。静脉中瓣膜的破坏使倒流的血液对静脉壁产生巨大的压力,即可引起静脉相对薄弱的部分鼓胀。而长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高,进一步加剧了血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力,导致静脉曲张。长期的静脉曲张,血液淤滞,最终产生淤积性皮炎,色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。  曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。在初期,中层的弹力组织和肌组织都增厚,这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。至晚期,肌组织和弹力组织都萎缩、消失,并为纤维组织所替代,静脉壁变薄并失去弹性而扩张。静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍,引起营养不良,导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿,水肿液内含大量蛋白质,这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻,淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧,抗损伤能力降低,因而容易发生感染和溃疡。

三、中医病因病机  中医认为,本病乃因先天禀赋不足,筋脉薄弱,加之久行久立,过度劳累,进一步损伤筋脉,以致经脉不合,气血运行不畅,血壅于下,淤血阻滞脉络扩张充盈,日久交错盘曲而成。亦有因远行、劳累之后,涉水淋雨、遭受寒湿,寒凝血脉,淤滞筋脉络道而为病。淤久不散,化生湿热,流注于下肢经络,复因搔抓、虫咬等诱发,则腐溃成疮,日久难收敛。

四、临床表现原发性静脉曲张患者早期多无局部症状,逐渐发展可出现以下临床表现。  1.患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。  2.患肢浅静脉隆起、扩张、变曲,甚至迂曲或团块状,站立时更明显。  3.肿胀:在踝部、足背可出现轻微的水肿,严重者小腿下段亦可有轻度水肿。  4.并发症:  (1)皮肤的营养变化:皮肤变薄,脱屑、瘙痒,色素沉着,湿疹样皮炎和溃疡形成。  (2)血栓性浅静脉炎:曲张静脉处疼痛,呈现红肿硬结节和条索状物,有压痛。  (3)出血:由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂,引起急性出血。

五、辅助检查  首选超声多普勒,进一步可用血管造影检查深静脉及其瓣膜。

六、治疗 1、 压迫治疗法:使用医用弹力袜(循序减压袜),利用外在的压力来减少运动时产生的水肿。理论上说,医用弹力袜(循序减压袜)的压力,在足踝部最大,往上逐渐减少其压力。医用弹力袜(循序减压袜)在清晨尚未起床时穿著,一直到夜间再脱掉。  2、 硬化剂治疗:将高张性溶液(如高浓度盐水或硬化剂)注射到曲张的静脉,破坏血管内膜,使其发炎后粘连机化。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛,色素沉淀,甚至发炎,红肿,溃烂等后遗症,且有容易复发及继发肺栓塞的危险。 3、 血管外雷射或脉冲光:和去除斑点的雷射美容原理一样,优点是只需局部麻醉,治疗时间短,疼痛低,伤口相当小,不会留下难看疤痕,可立刻行走。但只针对微细的蜘蛛状静脉曲张,且需数次疗程才有效。  4、外科传统抽剥手术:在腹股沟做切口,切断结扎或抽出大隐静脉,需要半身或全身麻醉,需住院7--9天。若静脉曲张太厉害时,可能需要数个小伤口,一段段的抽除曲张静脉。可能有皮下瘀青的缺点。该手术已使用上百年,膝下疤痕极小,只要是原发性静脉曲张就不易复发,几乎没有后遗症,如果不是做腿部美模,不是疤痕体质,建议使用此法。疗效好,费用低,是最物美价廉的手术方式。  5、血管内烧灼治疗:在膝盖或足踝内侧做小切口,放入极细的导管,用高频波(或称射频)或雷射光束烧灼、阻断曲张的静脉血流。单纯的血管内烧灼治疗手术有可在局部麻醉情况下进行、不必住院、疤痕与疼痛较少、治疗后绑上弹绷就可走动回家,成功率高等优点。大多数病患不能指望单以此法即可解决,需辅以其他方式如高位结扎或微创静脉曲张旋切系统才可有较完整的治疗。   微创静脉曲张旋切内视镜系统:使用内视镜及抽吸旋切方式将蚯蚓般的静脉绞碎吸出,伤口比传统手术小,较美观,但费用较高。 6、静脉曲张激光闭合术(静脉EVLT技术):应用半导体激光传导的特性,将细细的光导纤维穿刺进入血管内,通过传导激光,从而达到精确损毁血管内膜,使静脉纤维化达到血管闭合的目的,迄今为止,EVLT激光治疗术是治疗静脉曲张损伤最小、操作最简便、方法最安全、名副其实的微创技术,但也需配合高位结扎才能达到较好效果,费用也较高。 7、口服药物:迈之灵、爱脉朗、地奥司明等,可消除静脉水肿,减轻症状,轻度患者效果尚可,中重度则效果不明显。七、注意事项 1、因人体没有自我修复瓣膜的机制,所以静脉曲张为一种不可逆的现象,走路、游泳、脚踏车等较缓和的运动,除能改善循环外,还能降低新的静脉曲张发生的速率。 2、在饮食方面,应多吃高纤、低脂饮食及加强维他命C、E的补充。 3、在日常生活方面,则应坐位时抬高下肢,控制体重,避免服用避孕药、避免穿著高跟鞋、跷二郎腿及避免久坐或久站。每天睡前将腿抬高一段时间,可侧睡左边以降低骨盆腔静脉的压力。或在睡觉时脚部垫一个枕头。 4、抽烟会使得血压升高及动、静脉受损,静脉曲张的病人应立即戒烟。 5、静脉曲张患者应尽量避免热敷、红外线照射、高温泡脚等。原因主要是热敷会导致下肢血管扩张,血流增加,会加重静脉淤血,使静脉血管更加凸出扩张。 6、不要相信“打针吃药能治愈静脉曲张”。所谓“打针”指的是局部硬化剂注射,在60、70年代因其操作简单、成本低而在基层医院广泛应用。但由于复发率高,并发症多,目前国内正规大医院已不再采用。药物是有效的辅助治疗手段,不能治愈静脉的病理性改变。

八、中药效果:一般可用活血化瘀药或益气活血药,与脉之灵等口服药效果无差别,对于不能手术的重度患者中医药有更好疗效。

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何敢想 主任医师

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