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小儿麻醉

何会平 主治医师 保定市第五医院 麻醉科
2009-06-09 16696人已读
何会平 主治医师
保定市第五医院
小儿麻醉学作为麻醉学中的一个亚学科,受到同仁的关注,近年得到长足发展,由于小儿解剖学、生理学的特殊性,儿科医师常常强调“小儿不是成人的缩影”,不能把用于成人的麻醉方法,药物剂量,以及器械设备缩小后用于小儿,而需要根据小儿解剖生理、药效和药代动力学以及心理学特点研究小儿麻醉保定市第五医院麻醉科何会平
1 麻醉前用药和基础麻醉的改进及术前心理诱导在小儿麻醉中的应用。
2 麻醉选择:多样、合理。
3 通气方法和技术的改进。
4 新型麻醉药剂的临床应用-----异丙酚在婴幼儿中的应用
5 加强小儿麻醉中的监测手段。
6 小儿术后镇痛。
7 其他方面:加强小儿临床麻醉中的监测手段
一、术前
1、麻醉前用药和基础麻醉的改进
 特别强调小儿术前心理
 化验检查 门诊手术
 加拿大儿童医院的医生根据他们的经验提出5岁以上患儿手术时可不必做麻醉前血红蛋白检查,由于轻度贫血对麻醉安全性影响尚未可知,所以对于健康小儿行小手术时也可不必做贫血检查 医学教 育网收集整理
2、术前禁食(NPO)
禁食时间的限制是小儿麻醉最大变化之一。禁食是为了保持胃肠道空虚,预防麻醉中呕吐反流造成误吸。过去施行偏长的禁食引起小儿哭闹焦躁。由于小儿机体代谢旺盛,体液丢失快,禁食易造成低血容量,低血糖,甚至代酸,婴幼儿尤其是那些营养不良,体质差或天气湿热的情况更应予以关注。
3岁以下婴幼儿术前6小时可进牛奶、食物,麻醉前2小时可进淡饮料、水,3岁以上术前8小时可进牛奶、食物,术前3小时可进糖水和果汁。需要指出这些原则是对没有胃排空延缓危险的健康小儿,为安全计有排空延缓情况的仍强调术前8小时禁食水。
研究表明:健康的儿童胃排空很快,婴幼儿麻醉前4小时仍可进食和饮奶,麻醉前2小时可饮清水、饮料,与常规禁食比较,胃残液量和胃液PH无明显差异。一般认为误吸的临界水平是胃残液量0.4ml/kg,PH<2.5,常规禁食儿童的胃残液量为0.25~0.57ml/kg,PH:1.6~1.9;改进后为胃残液量> 0.24~0.46ml/kg ,PH:1.8~2.2,两者胃残液量都>0.4ml/kg, PH<2.5无明显差异。
3、术前用药:
一般小儿惧怕肌肉注射,恐吓、强制的做法往往造成哭闹、呃逆 、呕吐甚至误吸,术前应用安定、咪唑安定及小剂量的麻醉性镇痛药,使小儿获得良好的镇静能显著减轻应激反应。国外试将各种药物通过口、鼻和肛门等途径给药,以期减少这些不良反应
肌注:经臂、臀注入抗胆碱药及镇静药。
口服:芬太尼棒糖15~20ug/kg。
 咪唑安定0.5~1mg/kg术前15分钟给药。
哌替啶1.5ug/kg,阿托品0.2mg/kg,安定0.2mg/kg,混以果汁糖水,需术前45分钟~1小时给药。  
经鼻黏膜给药;咪唑安定0.2mg/kg,氯胺酮   3~6mg/kg,芬太尼 1.5~3ug/kg等,应注意通气量,防止呼吸抑制。
直肠给药:儿童不易接受,咪唑安定0.3~1.0mg/kg,氯胺酮5~10mg/kg,水合氯醛。
二、麻醉期
1、 吸入诱导:小儿麻醉常用氟醚+N2o+O2,面罩开放后可进行静脉穿刺等操作。
吸入麻醉的优点是,挥发性麻醉剂在小儿肺泡上升较成人快,这与下列因素有关:
 ①小儿肺泡通气量与功能残气量的比值较大(新生儿5:1,成人1.5:1)
②   血/气分配系数低(新生儿低18%);组织/血分配系数较成人低(新生儿低50%)
③   小儿心排血量大部分供应到血管丰富了组织如脑、肾、内脏内分泌腺等。成人临床应用的各种吸入麻醉药,小儿均可使用。
 出生28周的新生儿,MAC随月龄增大,6个月时最高,随年龄增长MAC递减。所以新生儿低血压发生率为1~6个月婴儿的2倍多,应用等效浓度的氟醚(1MAC),心率减慢和血压下降情况相似。
 2   静脉诱导:
 a 咪唑安定 小儿剂量0.2~0.3mg/kg,Saloncn报道即使0.6mg/kg,其效果也不如硫喷妥钠,所以咪唑安定多用于小儿术前药和ICU镇静,剂量0.07~0.08ug/kg;注射剂量0.03mg/kg,鼻腔用药0.2mg/kg。
b 异丙酚:为小儿常用麻醉药,即可诱导,又可全麻的基本用药.
   静注异丙酚后,收缩压下降30mmHg(4.00kpa),对呼吸影响同硫喷妥钠。常用诱导剂量2.5mg/kg静注后,有13~83%的患儿发生呼吸抑制,甚至停止。因此异丙酚用于6月~3岁之间的婴幼儿,严密观察呼吸变化,应用于心功能正常的患儿施行麻醉。异丙酚经小静脉注射时有28~40%的病人主诉局部疼痛感觉或有体动、哭闹等感反应,可于注射前先给芬太尼5ug/kg,或与利多卡因4mg/kg混合注射以减轻疼痛
   小儿异丙酚诱导初始剂量比成人大50%,平衡后的维持量增加25~50%,才能达到麻醉稳定,反射消失目的。常用诱导剂量
2.5~3.0mg/kg,也有主张2.5~3.5 mg/kg,维持量50~200ug/kg/min,或9~15 mg/kg/h。
 c 氯胺酮:广泛用于小儿麻醉,近年除明确其对甲基天冬氨酸(NMDA)受体有抑制作用外,(该受体激动与精神运动有关),还证明氯胺酮可能和毒菌硷受体相互影响,能产生抗胆碱症状,表现为麻醉后谵妄、支气管扩张,和拟交感作用,且能被抗胆碱脂酶药逆转
   动物实验中发现氯胺酮麻醉能降低内毒素引起的肺高压,并减少渗出,而减轻内毒素休克动物的肺损害。氯胺酮的解痉和抗炎作用,已成功的用于治疗哮喘持续状态。
   动物实验也证实一次大剂量注射氯胺酮8~10mg/kg,再以60~80mg/kg/h连续静注6小时,可使动物血脑屏障功能紊乱造成脑水肿,临床偶遇注射大剂量氯胺酮至患儿苏醒延长甚至脑水肿的报道。氯胺酮麻醉临床应用剂量变化较大,一般按2~6mg/kg计算,臀部肌肉注射1~5分钟起效。如果手术前应用麻醉性镇痛药吩噻嗪或安定类药,作用时间可能持续较长时间,伍用R-oh或propof可增强ket 的催眠和镇静作用,拮抗ket的循环兴奋作用(prop),但呼吸抑制作用也增强。
 d 新型阿片类药如芬太尼,瑞芬太尼,苏芬太尼作为小儿麻醉辅助或作为麻醉基本用药。
 e 地氟醚 血气分配系数低,苏醒快,广泛用于小儿门诊手术。但气道刺激性强,容易出现 喉痉挛、屏气、咳嗽,分泌物增多的发生率高于氟醚,应用受到限制。
 f七氟醚 诱导迅速,可用面罩快速诱导。但价格昂贵不经济。
三 、通气方法和技术的改进
1、喉罩: 近两年有关喉罩在小儿临床麻醉应用逐渐增多。小儿LMA分五个号。诱导方法基本与气管插管相同,不强调肌松剂,一般氯胺酮,安定加以咽喉表面麻醉即可完成操作,即使新生儿和婴幼儿插管也不困难。

如果LMA放置正确,在IPPM加压至15~20cmH20时,不漏气。应用LMA对咽喉刺激轻,血压,心率变化不大。尤适用于小儿短小手术以代替气管插管。但LMA仍有一些问题:例如腑卧位,侧卧位手术患儿应用困难。此外应用LMA仍应高度警惕误吸,气道梗塞通气不足,所以要注意指征。
?         Smtsth认为:顺利置入LMA需要一定深度麻醉支持,否则,不仅置入困难,而且会引起明显的心血管应激反应。本组有2例幽门梗阻实施氯胺酮---咽喉表面麻醉,置入LMA5~10min后发生喉痉挛,加深麻醉后缓解
?       时间长的手术不宜使用LMA,它即可压迫局部循环,又容易形成低血氧和碳酸血症
2 单腔双囊气管导管
   univent T导管由硅橡胶制成,透明而光滑,结构形状与普通单腔管基本相同。特点是在主导管内侧壁附加一根细的活动性内套管 (BB),它有两部分构成,一部分埋藏在导管内,另一部分暴露于主管外,BB顶部有一个兰色硅胶气囊,注气后即形成单腔双囊导管。硅胶气囊着兰色利于纤维气管镜 (FOB)识别,可由 FOB导引置入相应支气管内。BB伸缩活动范围可达 11cm   (儿童导管为8cm),BB外导管有刻度,可指示插入深度。该BB管中
四   循环紧闭麻醉
 小儿麻醉以全身麻醉为主。除门诊手术及少量手术外,长时间、大手术仍应首选气管内麻醉。新近国内外的中高档麻醉机具备各种完善的通气功能,潮气量又能满足新生儿使用,如Julian,Kion,Aestiva3000 ,Primus潮气量达20ml。Julian 在PCA状态下可达10ml,可满足低流量紧闭循环通气的需要。
 
紧闭循环麻醉在小儿临床应用日益增多,克服了非紧闭循环系统不能保持呼吸道温湿度,麻醉药污染和浪费的问题。对紧闭循环法用于小儿麻醉的安全性特别是在Co2排出和O2供的安全性方面大多数麻醉工作者普遍存在疑问。在应用紧闭法的年龄上,一般均笼统的提10kg、30kg以下等。
 国内连庆泉等对此进行了有益的观察,他们观察了6组不同年龄患儿使用紧闭循环系统通气法,最小年龄2天~5月,结果未发现因呼吸阻力过大引起的C02蓄积,PetCO2亦在安全范围内(4。7~5。3kpa),但环路内压缩死腔对Vt和mv设定有明显影响,体重越小影响越大,而增加潮气量Vt,可使气道压增加paw。  
   如果试图把气道压设置在30mmbar以下 5kg以下小儿仍有潜在缺氧问题。有学者提出使用紧闭循环系统最好不用N2O。体重小于10kgPa-etCO2值较大,而5kg以下PetCO2与Pco2相关性较差。因而不能用PetCo2来推断PaO2和根据PetCO2来调节潮气量。中国医科大二院观察到麻醉维持期潮气量青壮年为70~100ml/kg,6~4岁162~205ml/kg,表明年龄越小Vmin(ml/kg)越大。
   
新鲜气流3l/min可获得满意的PetCo2。由于潮气量计置于风箱和螺纹管之间,Vt预置=潮气量+压缩死腔/体重(
kg)统计学处理后=175.02*体重(kg)-0.87,实测的压缩死腔当Pp=2.0kpa(20cmH2O)时为156.6~185.4m之间(Vset在1kg婴儿约为150ml~200ml,>10kg约为25ml./kg,实际工作中我们设置Vtset按10~12ml/kg,呼吸次数F 参照小儿15~30次/分.新生儿大40次,气道峰压Pp<2.0kpa(20cmH2O)Petco2调整4.5~5.3之间Pp最高不大于3.0kpa.如Petco2升高Pp<2.0Kpa增加Vt,如Petc02,Pp>2.0kpa增加频率
?       1、通气道管理 由于婴幼儿的呼吸道解剖特点易发生分泌物及气道机械梗阻,可根据情况使用呼吸回路,包括Bain、Jacson—Ress回路>10kg,O2流量3.5l/min<10kg,O2 2l/kg,平均70ml/kg可保持有效通气不发生高碳酸血症。
2、液体管理
3、体温监测
4、麻醉深度及氧供
5、常规监测 胸前听诊器,Petco2.Spo2
五、麻醉选择
1   全身麻醉
2 硬膜外下腔阻滞,0.7~1.5% 利多卡因,8~10mg/kg或0.15%丁卡因,1.2~1.5mg/kg。
3 臂丛神经阻滞 1%利多卡因。
小儿区域阻滞麻醉,复合全身浅麻醉,可以达到安全麻醉与无痛,减少全麻用药量,又能阻断伤害刺激向中枢的传导,对紧张不合作的小儿全身麻醉下(基础麻醉)但临床发现硬膜外阻滞后(约10分钟)可出现肌颤甚至抖动,可用哌替啶预防。区域阻滞优点:毒性小,术后恢复快,副作用少。

六、术后镇痛:
 对婴幼儿的疼痛反应研究的结果,发现婴儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应要比成人强3~5倍,受到伤害刺激后,其交感神经兴奋和下丘脑—垂体前叶—肾上腺皮质分泌增多等一系列神经内分泌反应在早产儿就已发育安全,小儿也有痛觉反应。
 ①疼痛刺激后,体内儿茶酚胺分泌增加400%,可诱发心律失常,引起肺动脉高压,可增加有肺动脉高压患者的死亡率;
②伤害刺激降低免疫力,抑制程度与年龄呈负相关,与创伤大小呈正相关;
③增加氧耗代谢增加,因此术后镇痛对减轻患儿伤害反应十分重要。
 
目前小儿疼痛治疗仅限术后镇痛,如硬膜外,骶管及肋间神经阻滞等,静脉自控镇痛的报道逐渐增加。
药物:局麻药 罗哌卡因 布比卡因
静脉麻醉药:芬太尼,吗啡等。
上海医科大儿童医院,张高峰等用吗啡负荷量30ug/kg加盐水5ml再以吗啡3ug/kg.h(2ml/h) 的速度持续注入。
七   新生儿麻醉;
   新生儿麻醉风险及死亡率均高。
 有窒息史的新生儿脑循环自身调节功能不良,可存低血压、低血糖、低血钙、凝血障碍及咽反射障碍,颅压高者易有颅内出血。
心肌收缩成分较儿童少30%,交感神经支配不全,麻醉下易出现心排血量不足,低血压、低血氧等。
 功能残气量较成人小,对CO2反应弱,麻醉中易出现通气不足、低氧血症,以至右心衰,应加强呼吸管理。
 新生儿如Hb<10g/l,术前应纠正使之达到14g/l。
 
新生儿禁食时间不宜过长,防止无症状性低血糖。一般术前4小时可喂奶,2小时前喂水。


一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点
1. 鼻孔小,是6个月内的主要呼吸通道;
2. 舌相对大,喉相对小,位置高;
3. 会厌短,常呈Ω形或U形;
4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处;
5. 3个月以下婴儿的气管短,平均长度仅5.7cm;
6. 小儿扁桃体和腺样体在4~6岁时达最大形状;
7. 头大,颈短;
8. 氧耗增加和氧储蓄低;
9. 面罩通气容易胃扩张,易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降;
10.心动过缓是对缺氧的主要反应,心率是心排出量的主要决定因素;随着麻醉的加深,维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛,咽气道易塌陷,导致上呼吸道梗阻;
11.小儿呼吸道开放活动的调节。
二. 面罩通气
1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩
透明面罩:最常用,小儿不易惊恐,可观察患儿口鼻部情况;
Rendell-Baker面罩:形状符合小儿的面部轮廓,无效腔量较小,但没有充气密闭圈;
Laerdal面罩:质地柔软的硅橡胶面罩,密闭性较好,能进行煮沸和高压蒸气消毒。
2. 面罩通气的操作要点:
① 正确放置面罩:
② 手法:
3. 面罩通气时的监测
   — 监测呼吸音或呼吸运动
   — 监测PETCO2波形
   — 监测呼吸囊的运动
4. 口咽通气道的使用:
   — 小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。
注意点:
在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度;
选择合适的口咽通气道,长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。
三. 气管内插管

1. 插管前器械和物品准备
气管插管基本器械的准备
预氧和通气器械
 1. 麻醉机或通气装置的准备
 2. 准备小、中、大号面罩
 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道
气管导管及相关物品
 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管
 5. 准备柔韧的插管芯(大小各一)
 6. 准备润滑剂(最好含局麻药)
 7. 喷雾器(含局麻药)
 8. 准备注气注射器
喉镜操作相关设备
 9. 打开吸引器,并连续硬质
 10. 插管钳
 11. 光源正常的1#、2#、3#Miller喉镜片,新生儿应准备直喉镜片
 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫
固定气管导管所需的物品
 13. 胶布(布质或丝质为好,不用纸质)或固定带
 14. 牙垫(大、小)
确定气管导管位置所需的器械
 15. 听诊器
 16. PETCO2监测仪
17. 脉搏氧饱和度仪


2. 喉镜检查
① 保持头的正确位置:6岁以下小儿头置于水平位,以头圈固定,由于这种年龄组小儿喉头位置高,如有必要可在环状软骨上加压,以更好地暴露声门。
6岁以上小儿,头置于小枕头上轻度屈曲颈椎,可改善插管角度和更好地显示声门。
② 仔细检查牙齿:因许多儿童开始更换乳牙,在喉镜检查必须注意,在插管时用大拇指推开嘴唇,对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿,需向其家长说明拔掉松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全,拔出的牙齿在术后归还给家长。
③ 在婴幼儿和儿童
声门可能因会厌难以暴露,需用喉镜片抬高会厌才行,如使用直喉镜片则会变得非常容易,在小婴儿有时会出现会厌从喉镜片滑出,此时可把喉镜插深些,再慢慢往外退直到暴露出声门,固定喉镜。
④ 在新生儿和婴儿
不要一下子将喉镜置得过深,而找不到会厌,应顺序渐进,这是初学者常犯的毛病。
3. 气管插管
① 选择一条能毫无阻力地通过声门和声门区域的最大气管导管,在气道压达到20cmH2O时有漏气(不带气囊气管导管)。在决定管子的适合程度上更多的临床医生喜欢用管子通过环状软骨的阻力程度而非听漏气程度,实际上在手术室儿童应用带气囊的气管导管在不断增加。
② 选择薄壁的PVC管子较好,“Murphy eye”型管子因其有侧孔而非令人满意,这会增加分泌物的积聚,使气道容易堵塞。
③ 带气囊气管导管比较适合于大手术、需人工通气和返流危险性大的病儿,并不增加术后的并发症,并能降低换管的概率、手术室的污染和误吸的危险,避免了为了保证良好通气而必须选择较粗的管子。基上优点,那些有声门下狭窄的病儿可选用带气囊细些的气管导管,目前小号带气囊的管子已经应用,其壁厚度同不带气囊一样。
④ 气管导管接头的内径必须等同于导管,能较牢固接合。
⑤ 一定要听诊双肺呼吸音。婴幼儿和小儿气管长度较短,新生儿仅5cm长,导管头必须正好处于气管中段以最大限度减少插入支气管导管和滑出的危险。仔细注意通过声门的长度和标示至门齿的长度。
⑥ 正确握持气管导管,以防导管滑出或过深。
⑦ 必须妥当牢固地固定气管导管。螺纹管和导管必须仔细固定以防止任何因素的造成管道扭折。
⑧ 记住头颈的曲伸均使气管导管顶端在气管内发生移位,在婴幼儿最大移动幅度为1~3厘米。仔细确定导管的位置和充分考虑到头位置发生变化时的影响,每次头位发生变化时均应仔细通气情况。
⑨ 新生儿以前常用清醒插管,目前一般麻醉诱导插管。清醒插管会引起血压和颅内压增高。早产儿清醒插管有发生脑室出血的危险。
四. 喉罩通气
1. 标准型号有七种
Size 1: 新生儿或<5kg婴幼儿(充气2-4ml)
Size 1.5:5-10kg(充气4-6ml)
Size 2:  10-20kg(充气10ml)
Size 2.5:20-30kg(充气14ml)
Size 3:儿童、青少年、小个成年人(充气25ml)
Size 4:成人(充气35ml)
Size 5:大个成人(充气40ml)
2. LMA的插入方法
① LMA的标准插入方法:
在合适吸入麻醉诱导或静注异丙酚麻醉后插入喉罩,插前检查气囊,完全抽瘪气囊,喉罩进行润滑,盲探下沿腭部插入至咽喉部,直至感到阻力,充气囊,检查通气情况。
② LMA的反向插入方法:
喉罩面朝下,气囊部分充气,当插到咽部时旋转180度,对导管进行正确调整时,导管上近中心的黑线应位上门齿的中点。
3. 常见插入困难的原因
①麻醉深度不满意,可致LMA的插入操作失败。呛咳和喉痉挛在浅麻醉时易发生,婴幼儿和小儿的发生率大于成人;
②张口受限,可使LMA插入和推送发生困难;
③会厌被LMA的前端推向喉口,可导致部分性呼吸道梗阻;
④LMA前端的通气口未对向喉口,如LMA的插入位置太深或太浅;
⑤LMA的通气罩向上疝起造成声门阻塞,可导致部分性呼吸道梗阻。此问题最常发生在LMA被反复性应用时;
⑥LMA通气罩的钟向位置不正确:此是婴幼儿使用LMA时最常发生的问题,主要原因是小儿头部位置移动或通气环路意外性移位。因此,小儿使用LMA时应经常观察通气导管后面的黑线,应保持其位于上切牙正中的位置,如果其偏向一侧,高度提示通气罩在咽喉部发生扭转的可能。LMA钟向位置不正确导致的主要问题是部分性呼吸道梗阻和胃胀气。
⑦LMA受阻于咽后壁:主要与在垂直方向上插入LMA有关,不仅可导致通气效果不良,而且可导致严重的胃胀气;

⑧头颈部活动受限。
4. LMA到位
可提供良好通气,气道阻力较气管导管更低,同时避免对声带的刺激和解脱了麻醉医师扣面罩麻烦。它也可应用于影像学检查,放射性治疗和其他短小操作需面罩吸入麻醉而保留自主呼吸的病人。有些人发现在做腺样体扁桃体切除术时应用喉罩比不带气囊的气管导管发生误吸入血液要少;
5. 喉罩常应用于一些特殊病例
如困难插管时可作为插入纤支镜和插管的引导管。喉罩也可在婴幼儿中进行清醒插入,气管插管前为麻醉诱导和加深麻醉时提供气道保障。有气管狭窄的婴幼儿,喉罩有一定的优点,因气管导管会进一步减少内径很小的狭窄内腔。必须记住喉罩不可能如气管导管那样保证气道,不能防止返流;
6. 手术结束时
喉罩可能在保护性反射恢复以后拔管或在深麻醉时拔管,麻醉状态下拔喉罩,很少发生气道并发症和氧饱和度下降,但之后必须面罩给氧直到病人能维持较好的通气。术后发生喉痛LAM和气管导管相似。
五. 小儿困难气道的处理
1. 原因和分类
① 头部异常
 — 脑脊膜膨出
— 严重脑积水
— 粘多糖蓄积病(Hurler综合症)
— 联体婴儿
② 面部畸形
 — 上颌骨和下颌骨疾病
— 上颌骨发育不良
— 下颌骨发育不良和增生
— 颞颌关节疾病
u  活动度降低
u  关节强直
③ 口腔和舌畸形
 — 小口畸形
 — Whistling面部综合征
 — 疤痕挛缩
 — 颌下脓肿
— 舌部疾病
u  舌增大
u  水肿
u  肿瘤
④ 鼻、腭和咽部畸形
— 鼻畸形:后鼻孔闭锁;肿块:脑膨出、胶质瘤、异物。
— 腭部畸形:腭弓畸形;腭裂;腭水肿;血肿。
— 咽部畸形:腺样体增大;扁桃体增大;其他,如肿瘤和扁桃体周围脓肿。
— 咽后壁畸形:咽后和咽旁脓肿;咽部大疱或瘢痕:大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa)、多形红斑性大疱症(erytnema multiforme bullosum)。
喉疾病
— 声门上疾病:喉软化;会厌炎。  
— 声门疾病:先天性病灶:声带麻痹,喉部蹼状物 形成、囊肿等;乳头状瘤;肉芽肿形成;异物。  
— 声门下疾病:先天性狭窄;感染(哮吼);炎症疾病:水肿、创伤性狭窄。
⑥ 气管和支气管疾病
主要有:气管软化;哮吼;细菌性气管炎;纵隔肿瘤;血管畸形;异物误吸;其他:气管狭窄、气管蹼、气管瘘、气管息肉等。
⑦ 颈部和脊髓畸形
— 颈部 肿块:淋巴管畸形、血管瘤畸胎瘤;皮肤挛缩:烧伤后、炎症。  
— 脊柱 颈部活动受限:先天性疾病,如Klippel-Fiel综合征;后天性疾病,如手术融合、创伤性脊椎骨折;炎症性疾病,如小儿类风湿性关节炎;颈椎不稳定:先天性疾病,如Down综合征;后天性疾病,如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折。
2. 术前气道评估
对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷者,均应考虑有气道异常可能。对任何有怀疑者,均以困难插管者对待;
要仔细询问病史和体检,尤其要注意以前的麻醉记录,对以前安全的麻醉记录尤其是非全麻者不要产生安全的错觉。
通过检查下列几项可以判断插管的难易度
①张口程度;
②颈后伸程度;
③下颌骨和颚骨的形状大小;
④检查口腔和舌。
3. 小儿气道困难的处理
① 一般原则
② 麻醉处理及方法
小儿和不合作成人几乎全选择全麻,儿童一般是不会合作故清醒气管插管不适合,小婴幼儿清醒插管应激反应较大,还不如在麻醉下更容易气插。必要时可在插入LMA后行麻醉诱导,再完成气插;
传统处理小儿困难气道是吸入麻醉诱导并加深,保持自主呼吸、直接喉镜检查;
麻醉诱导应采用吸入麻醉和少量静脉麻醉药如氯胺酮,禁用肌松剂。麻醉诱导时舌肌和喉头肌发生松弛,可出现上呼吸道梗阻,此时需要立即处理。
a.面罩通气:
通过增加下颌骨前突以托离舌根于咽后壁保持气道通畅,经常使用双手法;一根手指放在下颌骨二侧的下缘,插入下颌骨后突与乳突之间,耳屏下方的三角形区域,把下颌骨往前、往头侧托起,这个方法通过转动颞下颌关节使其半脱位,从而张开嘴巴,两个大拇指固定住面罩。
b.插入口咽通气道
但要注意浅麻醉会引起呛咳和喉痉挛,通气道大小适合病人。保持气道通畅,吸入加深麻醉。插管前3分钟静注利多卡因以减轻屏气和呛咳反应。
c.下面几点有助于提高插管成功率:
喉镜到位时,可轻压环状软骨区域以更好显示喉区;
有时可以两人配合插管,其中一人持喉镜片并用另一手轻压环状软骨以更好显露声门,让另一人看清声门并插入气管导管;
严重缩颌患者可从右嘴磨牙后方插入直喉镜片,头向左侧转动把喉部推向右侧,以更好的显露会厌。
如喉镜检查显露不完全,应立即给予面罩通气,加深麻醉,考虑选择更好办法或请人帮助,绝不能反复多次试插而致出血和损伤。
③ 其他处理方法
 1)喉罩(LMA):
在气管插管失败后,可即插入LMA能成功地保持上呼吸道通畅,进行人工呼吸,给O2、实施麻醉或作为光导纤维等其他设备的引导通道以完成气插,但注意插入LMA时发生喉痉挛。
 2)纤维支气管镜(FOB):
FOB在小儿麻醉中的主要通途是气管插管,小儿最常用FOB的镜干外径为2.2~4.0mm。4.0mm,3.5mm和2.8mm的镜干带有吸引通道和可曲性前端。虽然2.2mm和2.7mm的超细FOB带有可曲性前端,但无吸引通道。2.2mm的超细FOB可套入外径为2.5mm的气管导管,从而能够用于极小婴儿的气管插管操作。
虽然镜干直径<2.2mm(如1.8mm)的FOB业已用于临床,但其前端无可曲功能,操作较为困难。大部分小儿FOB的工作长度为60cm,从吸引孔至远端的距离大约为75cm。
如果选择经鼻插入,应滴入血管收缩剂,采用慢诱导,保持自主呼吸,达到一定的麻醉深度时,经鼻插入被润滑和加温软化的气管导管至声门附近。此时经导管腔内插入纤支镜,观察到会厌时再插入气管内。
如没有细的纤支镜,可选择粗的纤支镜显示会厌声门,在直视下插入管芯,随后以管芯为引导插入气管导管。
3)可曲性导丝:
在小儿困难气道的处理中,可曲性导丝(flexible guidewires)是应用FOB和逆行引导气管插管技术的重要附件,用FOB进行气管插管的导丝法需要一根能够通过其镜干吸引通道的长且细的导丝。
另外,导丝还应该有足够的韧度,以引导气管导管或气管导管交换器。对于从吸引孔至前端长约75cm的FOB,≥100cm长的导丝即可进行满意的操作。直径为0.89mm的导丝适用于镜干直径为3.5mm和4.0mm的FOB,因为其吸引通道的直径分别为1.2mm和1.5mm。
逆行引导气管插管技术中所需导丝的选择部分取决穿刺环甲膜针的大小。外径为0.8mm、0.64mm和0.53mm的导丝分别适用于18号、20号和22号的穿刺针。
4)Bullard 喉镜:
Bullard 喉镜和其他类似的设备装置对暴露会厌有帮助,从而使气插得以成功。
5)光 索:
在小儿困难气道的处理中,已证实光索相当有用。其应用原则和技术类似于成年人。目前生产的新型光索相当细,可套入内径为2.5mm的气管导管。
6)经鼻盲插:
由于各方面的技术和设备的进步,这门技术目前已很少应用,但当各种办法均失败时可以尝试。
7)逆行插管:
此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线,通过声门由口腔引出,然后由导引线把气管导管引入气管内,对于儿童由于气管较软,很难定位,成功率不高。
气插失败:苏醒病人,准备另选时机;此病例能否面罩吸入麻醉;能否使用LAM作气道支持;是否需气管切开。
④ 拔 管
应注意:
u  拔管前充分准备各种能有效通气装置以及必要时再插管的可能;
u  小儿完全清醒时拔管(如有必要,可在深麻醉下拔管);
u  浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过度刺激;
u  小儿是否有足够的“清醒”可以拔管,主要观察病儿能否主动呼吸、张嘴、肢体的活动和呛咳后自主呼吸的恢复;
u  苏醒期尽量少刺激病儿,以最大程度减少咳嗽和导管的刺激;
u  完成拔管前应保留所有应有的监测。
下列病儿应完全清醒后拔管:
a. 所有插管困难的病儿;
b. 所有外科急症病儿,这些病儿在麻醉恢复期易发生呕吐返流;
c. 所有婴儿。
困难气道的病儿的拔管:
a. 拔管前应允许准备各种必要的应急设备和作好重新插管的准备。
b. 可作试验性拔管。如允许先在管腔内置一根导管以备重新插管。
c. 对这类病人均应在完全清醒、确定气道无肿胀后才能拔管。
d. 拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生。
e. 拔管后给予吸入湿化氧气。





从事小儿麻醉的医师,必须熟悉小儿特点,0至12岁的小儿,在解剖、生理、药理方面与成人差别很大,因此在临床麻醉工作中,绝对不能把小儿看成成人的缩影,应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间,选用适当的麻醉方法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握的方法与药物〕。除了掌握临床麻醉个体化的原则外,可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月,把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理;从七个月到四岁,看作为半成熟进行麻醉处理;从五岁到十二岁,生理功能基本成熟,但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。
一、术前访视与禁食
必须在术前对患儿进行访视,与患儿建立感情,以取得患儿好感与信任,与患儿家长沟通,详细询问其家族史及患儿病史,有无麻醉史、药物及其他过敏史,近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等;完善体格检查及实验室检查,包括体重、发育状况、心肺听诊,以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图,必要时X线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。
告知家长术前禁食时间及重要性,通常禁食4~8小时。禁食的目的是保持胃空虚,以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。
6个月以内婴儿,麻醉前6h停止进牛奶及食物,麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。
6~36个月小儿麻醉前6h,36月以上的小儿,麻醉前8h停止进牛奶或食物,麻醉前3h可进清液。如手术推迟,患儿应静脉补液。
最近的研究提示,术前2h进清液,不会增加误吸的危险,术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖,有利于使诱导更平顺,术中更平稳。建议术前2h应予清液,然后禁食。
二、术前用药
术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长,不需要麻醉前用药;10个月~5岁的儿童依恋家长,需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径,剂量适当加大,以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。
1、咪达唑仑0.25~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服,用药后10~15min即产生镇静作用,20~30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静,不影响术后苏醒时间,对于离开家长和麻醉诱导没有回忆;
2、地西泮0.1~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服,约在20min内产生镇静作用;
3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强,给药后需常规监测脉搏血氧饱和度;
4、氯胺酮4~6mg/kg加阿托品0.02~0.04mg/kg口服,用药后10~15min可使小儿保持安静。临床研究表明:①大剂量氯胺酮(8~10mg/kg)口服,镇静效果好,但不良反应如呕吐发生率也增高,需慎重;②氯胺酮4~6mg/kg与咪达唑仑0.25~0.5mg/kg联合应用,可增加镇静深度。值得注意的是,为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性,应用氯胺酮时必须合用阿托品(0.02mg/kg)。
由于口腔粘膜血管丰富,药物可迅速吸收,舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快,且小儿常感不适,故鼻腔内滴药应用不广。
5、术前用药注意事项:
①、不主张术前肌注抗胆碱药,如需要解迷走神经药,通常可在诱导时静注。
②、如存在裂孔疝或胃食管返流,可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg,以提高胃内pH,减少胃液量。
③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫高血压,术前应继续用药治疗。
 ④、除非有特别指征(如先心病),最好避免使用阿片类药物,以免产生呼吸抑制。
三、麻醉方法
  (一)全身麻醉
1、全身麻醉是常用麻醉方法,除短小手术外,一般均采用气管内插管全麻。
(1)优点:
①保证呼吸道通畅,便于清除呼吸道的分泌物;
②有效控制肺泡通气,减少死腔通气;
③便于麻醉期间的呼吸管理。
(2)缺点:
①气管导管的内径长度不适当时,可使气道阻力增加,尤其在自主呼吸时更加明显;
②有呼吸道创伤的危险。
2、全麻诱导:
(1)静脉快速诱导:常用于6岁以上小儿。诱导迅速,刺激小。但诱导前需静脉穿刺,亦可引起小儿躁动不安,应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表1。
表1静脉诱导常用药物
药名 常用量(mg/kg)
硫喷妥钠 3-6
氯胺酮 1-2
依托咪酯 0.3-0.4
安定 0.1-0.2
咪唑安定 0.1-0.4
异丙酚 2-3
γ-羟丁酸钠 80-100
琥珀胆碱 1-2
阿屈可林 0.4-0.6
维库溴胺 0.09-0.1
罗库溴铵 0.3-0.6

(2)吸入麻醉药诱导:常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药,用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后,即可开放静脉。或辅以肌松药,或行喉头表面麻醉后,行气管内插管。
(3)肌注药物诱导:适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg,待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药,或行喉头表面麻醉后,行气管内插管。
(4)急诊饱食儿童麻醉诱导:
①.对于快速诱导,原则上同成人,此外还应注意下列事项:
a.给琥珀胆碱之前静注阿托品(0.02mg/kg),以防止心动过缓。
b.儿童药物分布容积大,用药量相对较大,异丙酚为3~5mg/kg,琥珀胆碱为1.5~2mg/kg。
c.胃扩张的婴儿,诱导前应置胃管行减压;拔气管导管前应再次吸引胃管。
d.可应用西咪替丁(7.5mg/kg,口服或静注),以减少胃液,提高胃内pH值。
 ②.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常(如大小颌或颅面部畸形),应选用清醒插管。
③.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管,可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。
3、气管内插管:
(1)在气管内插管前,应选择死腔最小的面罩,最好是透明面罩,以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。
(2)因为婴幼儿的舌体大,又无牙齿,可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。
(3)6岁以下小儿可用不带套囊的导管,导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmH2O时即有漏气,则应更换大一号导管。导管的选择可参考表2。
表2 小儿气管内导管选择
年龄 内径(mm) 法制号(f)
早产儿 2.5-3.0 11-13
新生儿 3.0 13
6-12月 3.5 14
12-20月 4.0 16
2岁 4.5 18
大于2岁 4+年龄(岁)/4  

(4)导管插入深度(从门齿到管尖):小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm,而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm,因此,2岁以下为12cm。
2岁以上者可参考公式计算:插入深度(cm)=12+年龄(岁)/2
(5)注意事项:
①插管前以面罩充分供氧;
②放置喉镜、显露声门及插管时,动作应轻柔,避免创伤;
③导管通过声门及环状软骨时应无阻力;
④插管后听诊两肺呼吸音应一致,如改变体位应再次听诊,以防导管脱出或插入过深。
4、全麻维持:
(1)吸入全麻药维持:以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入,静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意:
①吸入麻醉药的MAC与年龄相关,早产儿和新生儿最低。
②新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速,诱导和苏醒快,麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。
③吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制,麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。
(2)静脉全麻药维持:
①氯胺酮:静注1-2mg/kg可维持10-15min,肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用,如呼吸及循环的抑制等。
②γ-羟丁酸钠:静注80-100mg/kg可维持1-2h,个别长达4-5h,但其麻醉性能较差,常与其它全麻药合用。
③异丙酚:可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min,并根据需要调节。如与其它全麻药合用,或出现循环抑制,应减少用量。最近研究指出:丙泊酚可用于3岁以下的小儿。
异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药,其临床特点是起效快、持续时间短,在小儿病人的体内过程类似于成人,符合三室模型,主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿,目前应用范围已推广至婴儿和新生儿,是门诊手术的理想麻醉药。
4~43月的年轻小儿,异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(3~12岁)的小儿,但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比,异丙酚在小儿体内的分布容积较大,总体清除率高,比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。
在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为3.5mg/kg和4mg/kg;婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小,按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时,则各年龄组间无显著差异。在儿童,用异丙酚诱导能使心率降低10%~20%,而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。
  ④罗库溴铵 中时效甾类非去极化肌松药,是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的,其时效为维库溴铵的2/3,为药物代谢主要的原型,水解或结合产物由胆汁排出,肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围,无严重心血管不良反应。
罗库溴铵用于儿童起效比成人快,持续时间短,而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ED90是0.3mg/kg,按2倍ED90剂量(0.6mg/kg)给药,起效时间1~2min,如按1.2mg/kg给药,可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用,血压轻度增高,心率有时可加快,但无组胺释放作用。常用剂量0.3~0.6mg/kg,维持20~24min。
(二)部位麻醉
随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用,区域麻醉在儿科已被采用。
1、局麻药在小儿的药理特点:
(1)由于新生儿血浆白蛋白含量较低,局麻药与蛋白的结合减少,结果游离局麻药浓度增加
(2)6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%,新生儿的肝微粒体酶系统发育不全,结果都使局麻药的代谢速度减慢。
(3)局麻药毒性反应较易发生,因此用量应根据体重仔细计算。在小儿,重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。
2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上,小儿可在部位麻醉下手术。
(1)门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。
(2)臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-10mg/kg,加适量肾上腺素。
3、腰麻:
(1)适应证:
①5岁上行下肢或下腹部手术;
②合并慢性呼吸道疾病者,如哮喘;
③存在恶性高热危险者。
(2)常用药及药量:
①罗哌卡因:罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药,化学结构和药代动力学与布比卡因相似,作用时间长,中枢神经系和心脏毒性低。高浓度(0.5%-1%)大剂量产生外科麻醉作用,适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度(0.1%-0.2%)小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性,适用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似,新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。Rop主要通过肝脏代谢,Rop血浆清除率取决于Rop游离分数,其清除依赖肝脏P450酶的活性。
临床应用:小儿脊麻罗哌卡因0.15mg/cm椎管长度,小儿骶管阻滞0.15%-0.2%2mg/kg。
②1%地卡因,婴幼儿用量为0.5-1.0mg/kg;小儿为0.25-0.5mg/kg。
表3 腰麻用药及药量
局麻药 mg/岁 mg/cm脊柱长 维持时间(h)
普鲁卡因 8 1.5 1
地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0
罗哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0

4、硬膜外阻滞和骶管阻滞:
小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用,辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显,便于穿刺。调查表明:骶丛阻滞成功率96.%;但在7岁以上小儿,由于骶裂孔缝隙变得狭小,阻滞失败率达14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平,因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。
(1)适应证:腹部和下肢手术;与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术,尤其是术后需镇痛者。
(2)可以单次给药,也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快,阻滞效果好,但麻醉平面容易升高。
(3)常用药及药量:
①单次硬膜外阻滞时,常用0.125%-0.25%罗哌卡因,用量按0.06ml/kg.节计算(阻滞平面从骶5开始计算)。
②连续硬膜外阻滞时用药见表4。
表4 硬膜外阻滞常用药
局麻药 浓度(%) 用量(mg/kg)
利多卡因 0.7-1.5 8-10
地卡因 0.1-0.2 1.2-1.5
罗哌卡因 0.25-0.5 2

Rop可安全应用于小儿骶管内麻醉和镇痛,小儿单次骶管注射Rop,其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性,提示可按体重给药。Rop骶管与氯胺酮(0.25mg/kg)或可乐定(2ug/kg)复合,使镇痛时间延长3-4倍。
四、术后镇痛 
  病人自控镇痛(PCA)应用于成人获得成功后,近几年开始应用于5岁以上的小儿,年龄更小的患儿,可由护士控制镇痛,患儿及其父母和护士对PCA技术的了解和掌握,是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和SpO2的监测。对小儿疼痛估计不足,术后疼痛未得到合理治疗,研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药,麻醉性镇痛药镇痛作用强,要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测,有嗜睡,呼之不应,呼吸抑制应立即呼叫医师,及时处理。
术后硬膜外镇痛:吗啡0.04-0.05mg/kg+0.9%NaCl液3-5ml或吗啡0.04mg/kg+左旋布比卡因0.8mg/kg单次注射给药。持续0.1%左旋布比卡因,每小时0.4-0.5mg/kg或持续0.2%罗哌卡因,每小时0.4mg/kg。或用0.1%罗哌卡因含芬太尼3μg/ml,按0.1-0.3ml/kg.h的速度持续注入,但1岁以下者不用麻醉性镇痛药,以免发生呼吸抑制。
五、术中输液的若干问题
1、正常维持量(表5):
表5 小儿正常体液维持量
体重 ml/kg.d ml/kg.h
第一个10kg 100 4
第二个10kg 50 2
第三个10kg 25 1

2、体液生理缺失量:主要指因禁食、禁水所致。
生理缺失量(ml)=维持量(ml)×禁食时间(h)
手术第一小时应补充1/2缺失量,余下的在第二三小时内输入。
3、第三间隙体液损失量:因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小,而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为,小手术的损失量为2ml/kg.h,中手术为4ml/kg.h,大手术为6ml/kg.h。
因此,输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。
4、输液种类:生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充,正常维持量以5%葡萄糖液和0.45%生理盐水各1/2补充。
  目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充,而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充,按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注(最好用微泵控制),例如20kg小儿,每小时维持输液量为60ml,输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g,即每小时输葡萄糖150mg/kg;10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml(维持输液量),即每小时输葡萄糖200mg/kg,可以满足需要。
5、术中输血
(1)总血容量(ebv)的估算:早产儿为100-120ml/kg,新生儿为90ml/kg,1岁以内婴儿为80ml/kg,1岁以上者为70ml/kg。(早产新生儿为95ml/kg,足月新生儿为90ml/kg,1岁以内婴儿为80ml/kg,1岁以上婴儿为70ml/kg)
(2)可耐受最大失血量(mabl):
mabl(ml)=〔(术前hct-0.3)×ebv〕/术前hct (0.3为可耐受的最低hct)
(3)失血量小于mabl时,以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时,必须输入红血球或全血,以维持hct在30%以上。
6、小儿术中电解质紊乱的处理
A 补钾 血钾<3.5mmol/L,禁用或慎用可导致低钾血症的药物,如羟丁酸钠和硫喷妥钠;维持酸碱平衡,在碱性情况下可加重低钾血症,补钾浓度应低于2.5‰,若需较高浓度钾时则给中心静脉给药。②血钾>5.5 mmol/L时,治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.1~0.2ml/kg;或用利尿剂及碳酸氢钠。
B 补钠 ①低钠时常伴有酸中毒,在补钠时同时纠正酸中毒。②高钠血症时,对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂。
7、术中酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调,pH<7.36,血浆HCO 3-<24 mmol/L即可诊断。应补碱量(mmol/L)=BD(碱缺)×0.25×kg;若给5%碳酸氢钠,用量(ml)=BD×kg×0. 4,大约BD值提高2个需给5%碳酸氢钠1ml。可先输入计算量的一半,然后再根据血气分析进行纠正。
六、小儿麻醉的并发症
(一)呼吸系统
1、呼吸道梗阻:
(1)原因:舌下坠,分泌物过多,误吸呕吐物,气管导管扭曲,喉头水肿,声门下水肿,喉痉挛或支气管痉挛等。
(2)处理:
①未行气管内插管者应严密观察呼吸运动,必要时放置口咽通气道。
②及时清除气管内和口腔内的分泌物。
③对饱食或肠梗阻者,应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。
④固定好并及时检查导管的位置,监测气道压力,及时发现和处理。
⑤拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管,可避免因吸引所致的缺氧。
⑥发现喉头水肿或痉挛,应尽早用激素治疗,必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。
2、呼吸抑制:
(1)原因:麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。
(2)处理:
①必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。
②一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。
③严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。
(二)循环系统
1、心动过缓:是一危险信号,常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外,必要时以阿托品治疗。
2、心跳骤停:小儿对缺氧、失血的代偿能力很差,如不及时治疗,易导致心跳骤停。术中应密切观察和监测,及时发现和处理。
3、心跳骤停处理:
压胸部位:按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压—婴儿二乳头联线中点下方,小儿按压胸骨中下1/3,原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压力,胸廓前后径需压缩25%~50%。节律: 新生儿 100~120bpm,婴幼儿 100bpm,年长儿 80~100bpm,按压时间占心搏周期30%。通气/压胸比例为1:5。  
复苏用药:肾上腺素首剂0.01mg/kg(0.1ml/kg 1:10000)静注。在静注或骨髓无法给药时,气管内给0.1mg/kg(0.1ml/kg 1:1000),如3~5min后无效,可用首剂的10倍量给药。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱,应保持气道通畅和气管导管的定位,加强通气改善氧合。  
室颤:电去颤无效时需加用肾上腺素。(3~5min用药一次并逐次增量)。
复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危险。
碳酸氢钠不作一线药物,当肾上腺素无效时,可用碳酸氢钠,用药后静脉管道应予冲洗(NS或5%GS)以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处,钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症(妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症)以及钙通道阻滞药中毒。
多巴酚丁胺适应证:复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量5~20uk/kg/min。
多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量2~5ug/kg/min。
(三)体温异常
1、体温降低:
(1)原因:室温低,手术野及体表散热多,输入低温液体和血液。
(2)处理:保持室温24-26℃;大量输库存血时应加温;必要时应用保温毯保温。
2、体温升高:
(1)原因:室温高;覆盖过多所致散热障碍;脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。
(2)处理:治疗病因,必要时采用体表物理降温。
七、特殊病种的麻醉
〔一〕小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉
腹部巨大肿瘤〔包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤〕的患儿术前一般情况均差,肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白血症、水盐电解质紊乱,以低钾为明显,CVP偏高(腹压高引起),因此要求术前尽量纠正以增加术中的安全性。采用全麻加硬膜外麻醉可保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化,肿瘤切除前在CVP的监测下应充分补充血容量,使CVP维持偏高水平,以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备。摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合,在严密监测下逐渐摘出。肿瘤取除后应根据CVP、HR、NBP,快速补充全血及血浆,掌握好速度,切勿过量。为了保证和维持循环稳定,术中可使用多巴胺微量泵入。术毕因有硬膜外麻醉因此可在关好腹膜后停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁动等。
具体方法:患儿均在入手术室时给予氯胺酮(5mg/kg)、咪唑安定(0.1mg/kg)、阿托品(0.01mg/kg--0.02mg/kg)肌肉注射。待患儿入睡后选T12~L1行硬膜外腔穿刺置管,并行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管,然后用咪唑安定、芬太尼、维库溴铵〔罗库溴铵〕、氯胺酮诱导后行气管内插管,接麻醉机控制呼吸,术中用异氟醚加芬太尼〔舒芬太尼、瑞芬太尼〕加硬膜外麻醉维持,硬膜外用0.5%利多卡因加0.75%罗哌卡因混合液,同时监测ECG、NBP、SpO2、PETCO2、CVP。
〔二〕小儿电视胸腔镜手术麻醉
电视胸腔镜手术具有创伤小,术后恢复快等特点,对麻醉要求主要是需单肺通气,因没有用于小儿的双腔管,可将单腔气管导管插入健侧支气管,经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后再固定导管开始单肺通气。在操作中需注意:
1、选择合适的气管导管:根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管,一般计算则选择比总气管插管小一号的导管。
2、确保导管到位:气管插管一定是插到健侧支气管,确保患侧肺不通气,插管动作轻巧,备好吸引器。体位变动,术者对肺、纵隔用力牵扯或捱动等操作后,应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力,管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。
3、减少肺内分流和低氧血症:单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生,可采用⑴提高吸入气氧浓度,甚至吸入纯氧。⑵保持充分的肌松,使下侧肺及胸壁顺应性增大,以便通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流。⑶保持通气侧肺管腔和气道畅通,有分泌物应及时吸除。⑷足够的潮气量和较快的呼吸频率,使通气侧肺膨胀完全,不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低V/Q比值。
4、严密监测PETCO2: 若发现PETCO2过高,应采用过度通气。
5、尽可能缩短单肺通气时间:小儿单肺通气60min后PaO2有降低趋势,在此时限内较为安全。一旦出现SpO2严重降低时〔86%〕,应把气管导管退至总气管进行双肺通气,以确保患者安全。
6、做好麻醒苏醒期的管理:术毕将单腔导管退至总气管,吸净分泌物,改为双肺通气,缓慢、低压膨肺后,拔出胸腔镜,置入闭式引流管,待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管导管,送回病房,最好送ICU。 
〔三〕腹腔镜下手术的麻醉
腹腔镜手术与传统的开腹手术相比,具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而迅速得到推广。目前在腹腔镜下可做隐睾精索静脉曲张先天性巨结肠、脾切除、肾切除及甲状腺瘤切除等。小儿腹腔镜手术的麻醉原则上应采用气管内插管全麻,做好呼吸循环功能监测。其具体方法不在此赘述。值得注意的是,小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样,也承担发生并发症和死亡的风险。包括:①腹腔镜手术中与体位相关的并发症;②与气腹相关的并发症;③腹腔穿刺相关并发症;④腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。对这些并发症的了解,有助于我们及时发现、正确处理。
1、腹腔镜术中与体位相关的并发症:腹腔镜术中常需借助某些特殊的体位来改善术野的暴露。腹腔脏器的重力性移位引起血液静力压改变,与麻醉和气腹的共同作用下可能影响呼吸和循环。另外,由于手术体位、麻醉及气腹可导致胃内容物反流的机会增加。
2、皮下气肿:严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道,使肺顺应性下降,气道阻力增高,严重者产生CO2蓄积甚至低氧血症。
3、阴囊积气、鞘膜积液气胸、心包积气、纵隔气肿:儿童腹腔镜手术容易导致鞘状突的开放,导致阴囊积气、鞘膜积液。气胸是较少见的严重并发症,一般穿刺抽气可治愈。纵隔气肿多为严重的皮下气肿延伸致纵隔或气体通过膈肌裂孔导致,严重者引起呼吸和循环障碍,甚至出现休克和心跳停止。心包积气可能是气体通过下腔静脉裂孔上升至心包内,可无心包填塞症状。
4、气体栓塞(简称气栓):在各种气体介质中,CO2发生气栓的危险性最低,是气腹的少见并发症,但它的后果却非常严重,一般都是致死性的。
5、高碳酸血症与呼吸性酸中毒:相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这问题并不显得十分突出。随着“腹腔镜大手术”的不断开展,相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题,便有了重要的临床意义。手术中皮下气肿或气胸,常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。
6、体温下降:婴儿新生儿使用未加温的CO2充气,或腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降。因此对小儿腹腔镜手术应在手术中严密观察体温变化,注意保暖
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何会平 主治医师

保定市第五医院 麻醉科

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