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心肺复苏

何会平 主治医师 保定市第五医院 麻醉科
2009-06-28 5777人已读
何会平 主治医师
保定市第五医院

一、概述

    心肺复苏术(CPR):是指抢救心脏呼吸骤停,以恢复心肺功能为目的救助过程。主要用于复苏后能维持较好心肺功能及能较长时间生存的病人。目的是防止和救治突然的意外死亡,而不是延长无意义的生命。包括基本生命支持(BLS),进一步生命支持(ACLS)以及脑复苏过程的延续生命支持(PLS)。1973年至2005年美国心脏协会(AHA)先后6次制定了心肺复苏标准。目前为提高复苏成功率提出了"生存链"即"四早":早期通路;早期徒手心肺复苏;早期心脉除颤,早期高级心肺复苏。早期启动EMS系统。保定市第五医院麻醉科何会平

二、病因 1、心跳骤停:多发生于冠心病,多种非心脏疾病休克、电解质紊乱,缺氧,酸中毒等可诱发心跳骤停。其主要病理生理为心功能降低,心律紊乱,冠脉供血不足和心输出量减少。2、呼吸骤停:包括中枢性和周围性。前者见于呼吸中枢及或其传导系统的严重疾病和损害,而呼吸器官正常。如脑卒中、脑外伤、中毒和严重缺氧等。后者主要为弱水各种原因的呼吸道阻塞右梗塞。心跳可维持30分钟,大脑在心跳停止4-6分钟可出现不可逆损害大脑死亡。 临床上引起呼吸、心跳骤停的患者,常见如急性心梗,严重创伤,电击伤,挤压伤,踩踏伤,中毒等。

三、临床表现和诊断 1、突然意识丧失;2、大动脉(颈动脉、股动脉)消失;3、呼吸停止;口唇发绀;4、瞳孔散大、无对光反射;5、听不到心音;6、心电图表现为心室颤动(扑动)、心室静止(为一直线或仅有心波)、心肌电-机分离(心电图虽有较宽而畸形、频率较高、较为完整的QRS波群,但不产生有效的心肌机械性收缩。)

   具备上述1、2两点即可做出诊断,立即进行心肺复苏术。呼吸停止常在心搏骤停后15到20秒甚至更长时间产生,瞳孔散大在停搏数10秒后才出现,1-2分钟才固定。当发现患者呼吸已停止即开始人工呼吸。大动脉搏动消失意味着有效的自主循环已丧失,即行胸外按压。

四、抢救措施

    完整的CPR包括BLS、ACLS部分,BLS的主要目标是向心肌及全身重要器官供氧,包括开放气道(A),人工通气(B),胸外按压(C),除颤(D);

 ACLS主要为在BLS的基础上应用辅助设备及药物等来保持自主呼吸和心跳。

(一)基本生命支持(BLS)

     是复苏的关键,开始越早存活率越高,4分钟进行复苏者可能有50%救活,4-6分钟开始复苏成功率约10%,超过6分钟仅4%,超过10分钟者,存活可能少。

    1、迅速判断呼吸心脏骤停:包括判断呼吸(一看;二听;三感觉)心跳停止,意识丧失,大动脉搏动消失

    2、高声呼救

    3、体位:将患者翻成仰卧位,放在坚硬的平面上。

    4、打开气道(A):清理口腔异物或呕吐物。其手法:

   (1)仰头-抬颏:一手放在患者前额,向后加压,使头后仰另一只手的第2、3指放在一颌骨上将额上抬。使下颌角与耳垂连线与地面垂直90度。   

   (2)托颌手法。有颈部外伤者用此法。

   (3)仰头-抬颌手法。禁止头颈外伤者。

    5、人工呼吸(B):判断无呼吸器官者即进行口对口人工呼吸吹气2次。用放在前额手的拇指、食指捏紧患者的鼻翼,深吸一口气,用双唇包严患者口唇周围缓慢持续将气体吹入(吹气时间约为1秒)潮气量为6~7ml/kg频率为110~12次/分(约5秒一次),小孩16次/分。(约4秒一次)。

    6、胸外按压(C)

   (1)判定有无心跳:听心音、触摸颈动脉。用一手示、中指并拢置于患者的颈前正中线,向外滑行至甲状软骨与胸锁乳突肌之间的凹陷处,稍加力度触摸。

   (2)机制:"胸泵"及"心泵"理论。胸泵是指胸外按压时胸内压增高,胸内大血管、左心室等受到基本相同胸内压而血液挤出。因胸腔入口出大静脉的压陷与颈静脉瓣的作用阻止了血液的反流,加之动脉壁较静脉壁厚、管腔相对较小,抗血管萎陷的能大于静脉,因而保持开放,按压时血液只能从动脉搏计向前流动,主动脉压明显升高,推动血液胸腔外大动脉流动。按压放松时,胸内压回复到按压前,静脉受松解而管腔开放,体循环血液又可从静脉返回心脏,但动脉血受主动脉瓣的阻挡不能回心,部分流入冠状动脉被排出而流向动脉。按压松弛后,心脏恢复原状时将静脉血吸回心脏。

   (3)体位:患者处于仰卧位,抢救者位于患者的右(或左)侧。

   (4)按压部位:胸部正中,胸骨下半部,即双乳头连线与胸骨相交处为按压区。定位完,左手的根部留在该位置,将另一手掌放在其上双手手指交叉,上抬指端。仅以掌根接触胸骨。

   (5)按压姿势:上半身前倾,双臂伸直,依靠抢救者上半身的体重、肩、臂、的肌肉力量垂直向下有节奏按压。

   (6)按压频率和深度:频率100次/分,使胸骨下陷4-5cm。儿童频率100-120次/分,深度3-4cm。按压与放松时间相等。放松时手掌根部不离开胸骨。 (

    (7)按压与人工呼吸的配合:胸外按压与人工呼吸比为30:2,5次循环按压(30:2)后检查病人的颈动脉呼吸瞳孔变化及心电图,没有则继续按压。

   (8)除颤:心跳骤停的原因80%为心室颤动。只除颤一次,能量为360j。然后进行CPR)。若心电图示心室静止或电机械分离,原则上不能除颤,可以用电起搏。目前已推广使用携带式自动体外除颤器(AED)。

(二)进一步生命支持(ACLS)

包括药物及心电监护:药物治疗,给药途径,以静脉途径为主,若已完成气管插管,而未建立静脉搏计通道,可采用气管内给药,但用药剂量要比静脉大2倍,用5ml生理盐水或蒸馏水稀释,迅速喷到气管内。不主张心内给药。肾上腺素:CPR期间最重要和首选的药物,特别是其a特性可增加主动脉舒张压及冠脉灌注压和外周血管阻力,这样增加了心肌和脑血流量,被认为是影响复苏结果最初决定者。B受体效应可增加CPR时心率,心肌的耗氧量,但总的效应是增加心内、外膜血流量,增粗室颤波。推荐小剂量:1ml静注,每3-5分钟。虽有报道大剂量肾上腺素增加自主循环的恢复率,但与常规剂量相比其神经系统预后各出院幸存率无统计学上的升高。

阿托品:减轻心脏迷走神经张力,提高窦房结的放电率,改善房事传导。主要用于治疗心脏停搏的患者。常用剂量为0.5-1mg,5分钟重复一次。

利多卡因:在心肺复苏期间,静脉应用利多卡因有利于心脏保持电的稳定性。主要用于持续和反复发作的室颤或室性心动过速。首次50-100mg,静注,5分钟后可重复。或按2-4mg/min静脉滴注。2005复苏指南推荐可达龙。

碳酸氢钠:酸中毒可减弱肾上腺素的血流动力学效应。但在人工通气或自主通气未建立的情况下使用,有可能使HCO-增多,PaCO2增高。由于CO2易透过血脑屏障,使脑组织酸中毒加重。血液碱过剩使血红蛋白的氧离曲线左移,抑止氧的解离,加重组织缺氧,不利于心肺复苏。但已建立人工通气,或复苏术已待续一定时间尚未建立自主循环者仍可用。有条件据血气分析。可按一下0。5-1mmol/kg剂量静脉注射。

呼吸三联(可拉明、洛贝林、回苏灵)。已不用;因加重脑缺氧及耗氧,可引起抽搐、惊厥。但复苏成功后或自主呼吸浅、慢可适量用。

纳络酮:可特异性拮抗吗啡受体,能有效地逆转低血压并恢复意识。因为可改善血流动力学,使平均动脉压升高,心输出量增加,心肌收缩力加强,并减少血小板在肺内聚集释放自由基、稳定容酶体膜。可以0。4-0。8mg静注。心电监护等。

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