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张合林 三甲
张合林 主任医师
河北医科大学第二医院 胸外科

左心房部分切除治疗局部晚期肺癌

扩大左心房切除术

    1,历史回顾

    人类首先认识到肺癌可以侵犯左心房,是通过尸解发现的。早在1965年,波兰病理医师Szostak首先在对一例死于肺癌的患者进行尸解时,观察到右肺下叶中心型肺癌穿过心包、侵犯左心房壁,并穿过左心房壁,在左心房腔内形成一约1.0cm大小的癌栓。1966年,日本学者Maki在对死于肺癌患者行尸解时,也发现肺癌侵犯左心房。患者生前表现有急性心衰。1967年,意大利胸外科医生Ruggieri在人类历史上首次施行左全肺切除加部左心房切除术治疗3例侵及左心房的肺癌。手术在体外循环下施行,左心房切除范围2.0cm。该3例手术虽然仅有1例获成功,但它是肺外科领域此术式的一个里程碑。1970年,波兰医生首次报道一例原发性肺癌,肿瘤侵犯左心房并达房室间隔,临床表现为心肌梗死和阿-斯综合征。河北医科大学第二医院胸外科张合林

    1971年,意大利医生首次报道肺癌侵犯左心房的患者可出现心电图异常,表现为心肌缺血、房性心律失常。1972年,美国外科医生Onuigbo首先发现肺癌除直接穿过心包侵犯左心房外,另一个途径是沿肺静脉干侵犯左心房。1973年,意大利学者Benani和Gerini报道在体外循环下成功施行肺切除加部分左心房切除,治疗一例侵犯左心房的肺癌,患者术后生存2年,死于肺癌远处转移。1974年,日本学者Takechi首次报道一例扩大部分左心房切除术治疗侵犯左心房的肺癌患者,术后生存5年无复发和转移,标记着肺癌侵犯左心房的可手术性和临床价值,为以后开展扩大部分左心房切除治疗侵犯左心房的肺癌奠定基础。1975年,前苏联学者Shustval首次报道一例肺癌侵犯左心房的患者死于肺癌所致左心房破裂。1977年,美国学者Harford首次报道肺癌侵犯左心房的放射性核素扫描结果。作者在给一例肺癌患者作心脏99Tc(锝)同位素扫描时,观察到左心房有异常同位素聚集现象,患者死亡后尸解发现同位素异常聚集区为肺癌侵犯左心房区域。1977年,美国学者Strauss等对418例肺癌尸解资料分析,发现肺癌侵犯转移心脏者(其中多数为左心房受侵)高达25%,其中小细胞肺癌、低分化腺癌和鳞癌均易侵犯左心房。1979年,日本学者Yoshimura报道在体外循环下成功施行肺切除加部分左心房切除术,治疗侵犯左心房的T4肺癌。1981年,日本学者Yohsimura报道在非体外循环下对9例侵犯左心房的肺癌施行全肺切除加部分左心房切除术,手术成功标志着肺切除扩大部分左心房切除术可以在非体外循环下施行。1983年,日本学者Kodama首次从肺癌尸解病例中发现一例肺癌侵犯左心房的患者,肺癌经左肺下静脉腔内向左心房内扩展,形成一约7cm大小的息肉样的癌栓。1984年,美国学者Koo首次应用胸部CT扫描诊断一例肺癌侵犯左心房,并在左心房腔内形成癌栓的肺癌患者。该患者经UCG检查诊断为左心房粘液瘤。后经胸部CT扫描发现左上肺静脉干明显扩大,肺静脉腔和左心房腔内有癌栓。Koo的工作为肺癌侵犯左心房的CT诊断奠定了基础。国内学者在一组68例心脏转移癌的尸解资料中,发现26.5%为肺癌。1986年,日本学者Yamamoto经在狗的动物实验证明,左心房的安全切除范围为小于左心房容积的1/3。1986年,德国学者Grotz首次描述了胸部MRI诊断肺癌侵犯左心房的MRI征象,并提出MRI是诊断肺癌侵犯左心房最有价值的无创性检查方法。1990年,日本学者对一例肺癌侵及右心房、左心房和房间隔的69岁患者,在体外循环下施行右肺中下叶切除加部分左心房、部分右心房和房间隔切除,人造材料左心房、右心房和房间隔重建获得成功。1994年,日本学者Tsuchiya首次报道肺癌患者施行肺切除加部分左心房切除术的长期生存结果,其术后5年生存率达到22%,从而进一步证明了肺切除加部分左心房切除术治疗肺癌侵犯左心房的临床价值。、

    癌侵犯左心房的外科治疗的工作在我国开始于80年代初期。周清华等首先从1983年开始对肺癌侵犯左心房的患者进行治疗,经10多年的工作积累,目前已在非体外循环和体外循环下施行全肺或肺叶切除加部分左心房切除术治疗侵及左心房肺癌80多例,其5年生存率已达到30%左右。并对肺癌侵犯左心房的临床表现,胸部CT、胸部MRI、UCG征象,诊断,外科治疗适应证的选择、手术方法、围术期处理等均进行过较系统的研究。国内其它一些医院也都先后报道了少数肺癌侵犯左心房的外科治疗结果。国内外资料均表明,有选择地进行肺切除扩大部分左心房切除治疗侵犯左心房的肺癌,不但能使这类患者获得肺癌的根治性切除,还可使部分患者获得长期生存。

 

    2, 肺癌侵犯左心房的扩大切除术肺癌侵犯左心房无论在尸解,还是外科手术中均非少见,过去对这类病变均视为外科禁忌症。随着肺外科技术的进步和心血管外科技术在肺外科领域的应用,目前多主张有选择地采用扩大左心房切除术,甚至在体外循环下手术。在1967年,意大利医生Ruggieri首先在体外循环下施行肺切除加部分左心房切除术治疗肺癌侵犯左心房的T4肺癌,以后日本、美国等国的外科医生相继开展了此项手术。国内周清华等从80年代初期开始开展此项手术,获得较好的近期和远期效果,术后5年生存率达到30%左右,生存时间最长的病例已达10年以上。

    2.1手术适应证 肺癌侵犯左心房属T4肺癌,该类病变易发生血行转移和癌性心包炎,手术指征的选择应十分慎重。周清华等根据自己的临床经验,提出病例选择原则如下:

①术前临床检查,胸部CT、MRI、全身放射性核素骨扫描等检查,能确定肺癌局限于一侧胸腔,而无对侧胸腔和远处转移者。

②非小细胞肺癌患者。

③无癌性心包积液、癌性胸膜腔积液者。

④内脏功能能耐受肺切除扩大部分左心房切除者。

⑤估计左心房的切除范围小于左心房容积的1/3者(如超过此范围,必须用人工材料进行左心房修补成形,以扩大左心房容积)。

⑥有条件者,应用分子生物学方法,排除外周血和骨髓肺癌微转移。

    2.2 术后多学科综合治疗行扩大左心房切除的肺癌,均为局部晚期的ⅢB期肺癌。在我们早期的病例,多是手术和化疗同期进行,并将其命名为“围术期强化化疗”。其具体实施方法是:手术日麻醉开始,注射抗菌素后,手术开始前给患者静脉推注或/和滴注抗肿瘤药物,常用的方案有MVP、CAP、NVB+DDP。术后第21天,可开始第2个周期的化疗,化疗2周期后,加放疗一周期,然后再放化疗2~3周期。化疗的同时需注意免疫功能、肝肾功能和骨髓功能的保护。在化疗期间可选用IL-2、香菇多糖或日达仙作免疫治疗。术后放疗的剂量应与非手术根治性放疗有所不同,放疗前已行化疗者与未化疗者,放疗剂量亦应不同。术后放疗应较非手术根治放疗剂量至少小10Gy,已作过化疗者应较未作化疗者放疗剂量小10~15Gy,以减少术后化疗对肺功能和其它正常胸部器官的放射性损伤。

    由于肺癌侵及左心房的患者肿瘤局部外侵明显,且绝大多数为N2肺癌,故术后必须进行包括放、化疗、免疫治疗在内的综合治疗。化疗一般需作4~6个周期,以后再根据情况在必要时作补充巩固化疗。化疗可根据肺癌的细胞类型、生物学行为、患者的经济承受能力大小等,选择一定的化疗方案进行化疗。化疗期间应给予相应的免疫治疗、对症支持治疗等。术后补充放疗时间一般选择在术后4~6周开始,放疗设野可参考术中银夹标记,除作纵隔野放疗外,最好能加作锁骨上区的放疗。放疗的组织总量在45~55Gy之间。

    近年来,我们对部分患者先行术前新辅助化疗2个周期,化疗结束后3周施行肺切除扩大左心房切除术。术后的多学科综合治疗方法同左心房扩大切除加“围术期强化化疗”者。此外,对所有的患者在术后第1、2和3年,每3月作一次系统的全面检查,包括胸部、腹部和头部CT、全身同位素骨扫描和细胞免疫功能测定,以利发现或/和排除肺癌的复发转移,以便采取相应的治疗措施。

    2.3外科手术治疗结果 肺癌侵犯左心房后内科治疗的疗效极差,患者一般仅能生存3~6月,绝大多数因癌性心包积液、心包填塞、心律紊乱或/和远处转移死亡。近年来国内外文献报道均显示对这部分患者,施行肺切除扩大部分左心房切除术能明显提高患者生存率,改善患者的预后和生存质量。有关肺切除扩大部分左心房切除治疗侵犯左心房的肺癌外科治疗结果,国内外都有少数报道。1997年,日本学者Tsuchiya等报道对侵犯左心房的肺癌施行扩大切除术,术后5年生存率为22%,其中生存时间最长的已达7年以上,完全达到临床治愈。国内周清华等90多例病人的资料显示,肺切除扩大部分左心房切除术治疗侵犯左心房的肺癌,术后5年生存率已达30%左右,生存时间最长者已超过10年。其他一些国内外个案或小宗病例报道亦显示,施行扩大切除确能改善侵犯左心房肺癌的近期和远期结果,并使一部分患者达到临床完全治愈和长期生存。

张合林
张合林 主任医师
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