何日辉医生的文章
导航
按医院找医生 按疾病找医生
首页 疾病知识 下载客户端

何日辉医生未开通在线咨询服务

马上提问,医助帮我找医生 查看并咨询更多同科室医生

何日辉 副主任医师 好大夫工作室 心理咨询科

大量患者被误诊为“双相”的首要原因是这个

何日辉 副主任医师 好大夫工作室 心理咨询科
发表于2018-01-15
人已读

这是我在张进老师“渡过”公众号上发表的第十篇专栏文章。好大夫工作室心理咨询科何日辉

我一直非常强调双相情感障碍诊断的严谨性,不但因为这会直接影响治疗的选择和效果,还因为,不少精神科医生对“双相”的诊断标准有不同看法,导致大量病人被精神科大夫认为是“非典型双相”而被误诊为“双相”。病人和家属无辜地背负着不该有的心理压力,因为一般精神科大夫都认为双相是终身性疾病,需要终身服药,甚至认为心理治疗无效。因此,许多孩子得不到最有效的治疗,尤其是专业的深度心理干预。

在这种“误诊”中,最突出、常见的原因,就是错把“激越”当“激惹”。

(以下是发布在“渡过”公众号的原文)

双相情感障碍的准确诊断,是一个技术难点,它对于药物治疗尤为重要。不同的诊断,将直接决定用药种类和数量。目前精神心理领域更多使用症状学标准,不同的医生对于标准的理解不完全一致,这更加要求医生在作出诊断时必须多加考量。

在临床实践中,我从不少案例中发现,部分精神科医生对双相情感障碍的诊断不够严谨,甚至出现明显的错判误判,导致治疗效果不佳。对此,值得细加研究。

何为“激越”?何为“激惹”?

在医疗实践中,导致误诊的最突出原因,就是把病人的“激越”错当成“易激惹”。

双相情感障碍的诊断,必定包括躁狂或轻躁狂发作的判断;而“易激惹”,是定义躁狂的重要关键词。

美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》(DSM-5)中关于“躁狂”和“轻躁狂”的诊断标准。

到底什么是易激惹?专业的定义为:易激惹指的是在自我评价增高的情况下,以掌控和占有为目标的攻击性增强。换言之,个体的自我评价是判定的大前提。个体必须是自信心爆棚的、狂妄自大的,在这种心境下出现的易发脾气、有攻击性、伤人毁物行为,才有可能是易激惹。

然而,很多被诊断为双相情感障碍的青少年,其心理状态是自卑的、自我评价低下的。在这种心态下出现的发脾气和攻击性,不是易激惹,而是精神运动性激越(下简称“激越”)。

激越是在警觉性增高的情况下,防卫为目标的攻击性增强,往往是源于内心的自卑、焦虑和恐惧。其攻击可能是为了保护自己而先发制人,也可能是一种负性情绪的宣泄。

因此,虽然易激惹和激越的外显行为几乎一样,但两者的心理归属完全不同。有人将易激惹比喻为“老虎的捕猎性攻击”,将激越比喻为“狗的防卫性攻击”,我认为这十分贴切。

两个案例

我曾经治疗过一个青少年患者小王,他的家庭关系恶劣,父亲出轨,母亲曾几次举刀要砍他父亲,把孩子吓得不轻。长大后,孩子经常跟母亲吵架,还强迫母亲向他道歉,否则就对母亲动粗。陌生人多看他几眼,他马上愤怒地瞪回去,并恐吓道:再看信不信我揍你!

小王被一些精神科医生诊断为双相情感障碍,吃了很多抗精神病药,但效果并不好。

像小王这种情况,对家人有攻击行为,对外人也有攻击倾向,表面看起来是狂妄自大、不可一世的。但细细问诊,我发现他的成长中有很多创伤。他一直是自卑的,总害怕受到伤害,因此对外界的警惕性非常高;对母亲的攻击则多是出于多年积怨的泄愤。

经过一段时间的观察,我判断:这不是易激惹,而是激越。双相情感障碍的诊断也因此站不住脚。

另一个病人小张,才是易激惹的典型例子。他是名牌大学的高材生,先出现了抑郁强迫性思维症状,后来在3天内服用了2片帕罗西丁,又正好谈了女朋友。药物作用加上心理原因,他出现了躁狂症状。

小张明确告诉我,当时的他认为自己无所不能,任何事情都能解决,而且精力异常旺盛,每天只睡4、5个小时都也不疲惫。正由于这种自负,他与人相处时完全不顾及他人感受,不由自主地想掌控一切,一旦事与愿违就发脾气,跟女友和同学吵架。

在临床中,我很少遇到自我评价增高、狂妄自大的青少年,大部分都是自卑的、有心理创伤的。反过来说,有心理创伤的青少年表现出的多半是激越,而并非易激惹。

总而言之,必须搞清楚病人的心理归属、心理过程和成长经历后,才能准确地对“易激惹”和“激越”进行区分。

一字之差,内涵有别

不过,有的家属更疑惑了:既是诊断错了,可为什么医生按照治疗双相情感障碍的方法实施用药后,病人的脾气确实变好了?

这个道理不复杂:别说是病人了,就算是身心健康的人,服用了大剂量的情绪稳定剂(碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪等)和抗精神病药(奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利等)后,也不容易出现情绪激动或者躁动。所以,病人服药后症状改善了,并不一定说明诊断是对的。

再者,有些患者明显感觉到,吃药后内心仍然有负性情绪,但脾气发不出来了,更加难受。

有位病人服用情绪稳定剂之后,看着自己的女友被人欺负,心里明明火冒三丈,可就是发不出来,几乎没有生气的表现,只是带着女友赶紧逃开。事后,他觉得自己太懦弱了,对自己的表现和态度完全不认可,从此非常反感吃药。

有的病人内心有创伤,用了情绪稳定剂之后,表面看上症状改善了,但其内心的痛苦和矛盾体验仍然存在。药物堵住了他们的情绪宣泄出口,很可能只会带来暂时的平静。遇到刺激时,病人很可能仍会爆发,又或者以其它形式呈现出来,形成新的症状。

“激惹”和“激越”只一字之差,但其内涵有着本质的区别。准确地对两者进行区分,是鉴别双相情感障碍的重要前提。

反过来,如果使用双相情感障碍的方案疗效不好,医患双方都应该积极反思,是不是在这个基本症状的判断上出了问题?

双相情感障碍的诊断对于孩子和家属而言,都意味着巨大的心理压力。所以,作为精神科大夫,一方面要注意避免漏诊;另外一方面要多了解患者的心理活动,减少误诊,不能“双相是一个筐,什么都往里装”。

送上暖心

支持医生写出更多好文章

评论(3)
写评论

更多文章

情感障碍 的相关咨询
情感障碍 的相关疾病
手机版 | 普通版| 电脑版 |网站地图 |问答知识
© 2016 好大夫在线