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坏死性胰腺炎的最佳干预方案是什么?

发表者:何文华 856人已读

内镜经胃十二指肠升阶梯式微创疗法优于其它方案

急性胰腺炎在影像学上分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎,坏死性胰腺炎有较高的病死率、并发症发生率,且医疗费用高。当坏死性胰腺炎出现感染或压迫等症状时,需要进行干预治疗。传统采用开腹坏死组织清创术,但手术引起明显组织损伤,早期手术死亡率高。后来提出的延迟性开腹清创手术(发病4周后手术)降低了病死率,但仍有较高的并发症发生率。近十几年来,升阶梯式微创疗法逐渐成为一线干预方案,主要分为2类:1、外科(经腹膜后)升阶梯式微创疗法:第一步行经皮置管引流(PCD),如临床症状无明显改善,再将PCD的窦道扩大为5cm的切口,通过手术卵圆钳等将坏死组织清除,也可在视频辅助下(软视内镜、肾镜等)进行坏死组织清创术;2、内镜(经胃/十二指肠)升阶梯式微创疗法: 第一步行超声内镜(EUS)引导下经胃/十二指肠壁对坏死组织进行穿刺,置入塑料支架或金属支架引流,如病情需要,在内镜直视下通过网篮或圈套器将坏死组织清除。当前坏死性胰腺炎的最佳干预方式是什么?南昌大学第一附属医院消化内科何文华

2016Ann Surg发表的一项包含394例坏死性胰腺炎的回顾性研究,比较了经腹膜后微创清创疗法与开腹坏死组织清创术的临床预后。结果显示:经腹膜后微创清创的并发症发生率和多器官衰竭发生率低于开腹坏死组织清创术、重症监护患者更少、病死率更低。该研究结论认为,坏死性胰腺炎采用经腹膜后升阶梯式微创疗法能减少并发症和病死率,只要患者条件可行应作为首选治疗方案。 笔者所在的南昌大学第一附属医院消化内科胰腺团队2011年起开展了经胃内镜下坏死清创术和经皮窦道内镜下坏死清创术。进行了评估内镜经胃升阶梯式微创疗法的疗效与安全性的RCT研究。研究组第一步采用EUS引导下内镜经胃穿刺置管引流(ETD),如果病情无改善,再采用内镜经胃清创术;对照组第一步采用PCD,如果病情无改善,再行开腹清创术。结果显示:研究组初始治疗的成功率为72.7%,对照组为30.8%。研究组肠瘘的发生率、中转外科手术率和新发糖尿病或糖耐量异常均低于对照组。结果表明,以ETD为初始治疗的内镜经胃升阶梯式微创治疗优于以PCD为初始治疗的外科升阶梯式微创疗法(该研究2017年发表在Surgical Endoscopy)。

2016Cochrane Database Syst Rev的一项荟萃分析,评估了不同的干预方法治疗坏死性胰腺炎的疗效,包括:开腹手术、腹腔灌洗、早期开腹术,延迟开腹手术,视频辅助(经腹膜后)升阶梯式微创疗法、内镜(经胃十二指肠)升阶梯式微创疗法、外科升阶梯式微创疗法。该研究纳入了8RCT311名病例,排除5个病例后,有306名病例进行分析。结果发现,升阶梯式微创疗法的严重不良事件(死亡和新发持续性器官衰竭)、一般不良事件和平均治疗费用均比外科开腹手术更低;内镜(经胃十二指肠)升阶梯式微创疗法的不良事件发生率又低于视频辅助(经腹膜后)升阶梯式微创疗法。

基于当前的循证学证据,在坏死性胰腺炎的各种干预方案之中,升阶梯式微创疗法优于开腹手术,内镜(经胃十二指肠)升阶梯式微创疗法优于视频辅助(经腹膜后)升阶梯式微创疗法。

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发表于:2017-07-11 19:28

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