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贺晓霞 主治医师 西南医科大学附属中医医院 妇产科

PCOS不孕症的认识

贺晓霞 主治医师 西南医科大学附属中医医院 妇产科
发表于2018-01-29
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PCOS是常见的内分泌及代谢紊乱性疾病,占育龄期女性的 8%-18%。在不孕症中由于持续排卵障碍因素导致不孕的患者约占1/3,其中90%PCOS性不孕。大量临床观察表明,在内分泌及代谢异常情况方面 PCOS 不孕症中亚洲人种与欧美人种有着明显的种族差异,因此目前尚无 PCOS 诊断的金标准临床急切需要适合中国人群的PCOS 诊断标准及合理的临床分型 , 才能更有利于研究疾病的发生、发展规律并指导临床治疗。减肥、抗雄激素治疗、 诱发排卵是目前治疗PCOS不孕的主要手段。然而仍有一部分患者治疗效果较差,生化妊娠及自然流产率较高,究其原因目前发现与黄体功能障碍、子宫内膜容受性、临床大量不规范促排卵等一系列因素密切相关。临床综合运用中西医理论与方法,治疗PCOS不孕症获满意疗效,现将PCOS不孕症的认识总结如下。西南医科大学附属中医医院妇产科贺晓霞

1病机核心   

PCOS不孕症患者治疗关键在于促进雄激素转化为雌激素的能力,从而纠正高雄状态。正常生理状态下人体黄体生成素(luteiniz-ing hormone,LH)发挥促进卵巢卵泡募集、卵母细胞成熟及优势化并排卵的重要作用;在自然月经周期中LH 刺激卵泡膜细胞合成雄激素, 并协同卵泡刺激素( follicle-stimulating,FSH )刺激颗粒细胞产生芳香化酶, 最后再将雄激素转化为雌激素。而PCOS不孕症患者LH发生病理性改变出现LH代偿性升高,导致卵巢内大量窦卵泡或小卵泡被募集,并与卵泡膜细胞上的LH受体结合合成过量的雄激素,使得卵泡优势化受阻无排卵,最终导致高雄激素病理改变。因此PCOS 不孕症的病机核心是持续排卵障碍,表现为内分泌及代谢问题,其内分泌特征以高雄激素多见对于肥胖 PCOS不孕症患者来说,胰岛功能的评估及血脂检测更为重要。高雄激素血症(hyperandrogene-mia, HA)不仅导致PCOS 发生多毛、痤疮、排卵障碍、月经改变等临床表现,更与PCOS远期糖脂代谢并发症发生的危险性高度相关,高雄激素HA的早期发现, 可早期诊断 PCOS,并及时采用相应措施预防其远期并发症。

2 PCOS不孕症的一元化分型

女子发育成熟后,月经按期来潮,就有了孕育的功能;PCOS不孕症一元化分型,以肾为核心,肝、心、脾、肺为一体。在人体,心肺居上位以象天,脾居中位以象人,肝肾居下位以象地,心、肺、脾、肝、肾五脏相互联系,共同营造适应胚胎生长的天人相应的自然环境,从五脏一体天人相应的分型模式中体现了中医的整体性。

3治疗核心    

恢复卵巢自身的节律功能启动自然排卵是PCOS不孕症治疗核心。在治疗PCOS不孕症中卵泡发育有序化,形成优势卵泡并成功排卵,建立稳定的卵巢周期,改善内分泌功能才是治其之本。

3.1 卵巢节律的有序化是维持周期性内分泌和排卵功能的基础

促排卵治疗对于PCOS只是一个表面化的治疗,并未纠正卵巢自身的基础病理状态,如

HIIRMS高雄激素状态未得到解决,盲目的使用促排卵方法,危害卵巢资源,进一步消耗了卵泡的储备。PCOS不孕症患者运用中药循期疗法使有的患者处于内分泌失调状态,成功受孕后卵巢获得了重要的保护,同时调节了性腺轴节律,另外,其所表现的无排卵或卵泡发育不规则,以及月经稀发、闭经等外在临床表现,以及高雄低雌内分泌特征,随着妊娠

过程的改变,有的患者卵巢的节律性得到改善。

3.2 改善代谢紊乱和病理生理状态是治疗的关键

PCOS不孕症是一个复杂性疾病,HIIR是该病重要的病理生理基础之一 , 目前PCOS不孕症治疗中存在诸多不足也有一部分妊娠的女性葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test OGTT)或胰岛素释放试验(insulin release test IRT)存在异常,甚至出现糖耐量受损(impaired glucosetoleranceIGT,或已诊断为DM时,这些女性妊娠期及产后体质量的增加,均有可能成为DM的高危人群。因此DM倾向及其可能性评估,是PCOS不孕症发展和预后的重要指标。 近年来,补肾中药对性腺轴影响的研究取得了不少成绩,如促进卵泡破裂、颗粒细胞内分泌、孕卵着床等。PCOS不孕症患者,运用循期疗法方药促进卵巢排卵疗效得到了肯定。 但由于方剂组成复杂,有效成分及药理作用均尚未明确。 因此应精选有效方药,分析有效成分,或运用单体成分或复方成分进行观察,通过系统药理实验明确其作用途径,促进过多内源性雄激素转化为雌激素, 此外,通过补充外源性孕激素增加雌激素生成的前体激素而升高雌激素,或通过降低血糖浓度从而降低雄激素。

3.3 谨慎应用激素

运用激素时需要考虑体质量情况及性周期所处的时点,临床医生需对患者当前状态进行全面而准确的判断,包括子宫内膜厚度,卵巢体积及结构情况,尤其是目前性周期是处于卵泡期静止或延缓状态还是在黄体期或已经是经前期,兼顾乳腺情况、 肝肾功能及胆囊疾病、患者体质量及腰臀比、对月经的期待心理、阴道湿润程度、分泌物和宫颈情况、胃肠道消化功能、贫血情况、皮肤情况等等,医生需要严谨的评估进而决定是否采用激素类药物。

3.4 PCOS 早孕及妊娠维持

PCOS不孕症患者在月经不调-早孕-妊娠维持-分娩一系列生理机制的调节中,仅针对高雄治疗,在临床上难以取得稳定效果,甚至出现高雄的反弹影响早孕、妊娠维持,妊娠失败后新周期卵泡发育的成功,造成高雄的加剧、卵巢体积的增大、妊娠成功率下降。中药对卵巢功能有序调节是改善卵泡敏感性的有效方法,同时提高卵泡敏感性也是改善高胰岛素血症及胰岛素抵抗的关键,并利于卵泡的优势化和规律排卵的建立,从而利于纠正高雄激素生成的基础因素,达到持久降雄目的,有利于恢复性腺轴和卵巢节律功能。

3.5运动、饮食、生活节律与卵巢功能恢复

PCOS不孕症患者因为缺乏运动或不合理的节食减肥诱发的营养失衡,精神紧张等因素导致身体长期处于应激状态而引起代谢综合征。

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