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何永恒 三甲
何永恒 主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科

肛门括约肌修补配合直肠粘膜下注射术治疗肛瘘术后肛门失禁1例

肛门括约肌修补配合直肠粘膜下注射术治疗肛瘘术后肛门失禁1例 湖南中医药大学第二附属医院肛肠科 湖南 长沙 410005 何永恒 1.病历摘要 患者唐××,病案号0067389,男,56岁,因肛瘘术后肛门不完全性失禁20余年于2008年12月1日入院。患者20年前在当地医院行肛瘘手术(术式不详),后出现肛门不完全性失禁,稀便不能控制,经常有稀便、肠液溢出肛门污染内裤,肛周潮湿不洁,伴直肠粘膜外翻脱出,用手不能回纳,伴有便时拭纸染血。专科检查:外观可见肛内有物脱出,呈圆柱状,色暗红,约5*3*3cm大小,未见异常分泌物,指诊脱出物柔软,并见指套染血。将脱出物复位后可见截石位9-11点肛缘一手术疤痕,组织缺损明显。综上,将患者诊断为:肛瘘术后:1.肛门不完全性失禁;2.直肠粘膜脱垂。充分排除手术禁忌后于2008年12月4日于联合腰麻行肛门括约肌修补+直肠粘膜下消痔灵柱状注射术。术前3天进全流质饮食,口服石蜡油、庆大霉素及甲硝唑片,术晨清洁灌肠2次,排尽大便。患者取右侧卧位,待麻醉成功后,常规络合碘消毒肛周,铺无孔巾,消毒肛内。消痔灵注射液与生理盐水以1:1比例混匀抽入注射器内。适当扩肛后用组织钳夹住齿线上方粘膜,用腰穿针头在齿线上1.0cm处进粘膜下层,从上至下,边注药边退针,使粘膜下层形成柱状串珠样注射区。分别在直肠左、右、后作三条柱状注射,食指按摩肛内,使药力均匀扩散。重新消毒,更换手术器械及手套,严格在无菌条件下行下部手术。以肛门括约肌附近的瘢痕组织为中心,作弧形切口,为避免术后切口感染,切口应稍远离肛门。向肛门侧翻起皮瓣及瘢痕组织,显露肛门括约肌断端,分离松解其皮下粘连。用丝线作两括约肌断端褥式缝合,缝合皮肤切口,肛内以能容纳一指为度,并填裹络合碘纱条的引流条,塔形纱布覆盖,宽胶布固定。术后嘱患者卧床休息,予全流质饮食并控制大便五天,术后第五天回复正常饮食并口服石蜡油,避免粪便较硬撕裂缝线。配合抗炎、止血、营养支持治疗,伤口常规换药等。患者于2008年12月18日治愈出院,出院时患者一般情况可,大便日解1次,成形,量中等,无脱出、肛门坠胀及出血,无稀便、无肛周潮湿不洁感,切口愈合尚可。 2.讨论 肛门失禁直肠粘膜脱垂治疗的主要手段是手术,手术的目的是回复直肠肛管盆地肌和肛管皮肤的正常解剖和生理状态,可根据发病原因或损伤情况采用不同的术式治疗。正确的手术方法是手术治疗成功的关健。肛门侧方或前方的的一部分括约肌损伤,无功能部分未超过1/2者,可行括约肌修补术。手术中行肛门括约肌修补术,括约肌折叠缝合使松弛的肛门紧缩闭合,阻止直肠脱出达到治疗直肠脱垂的目的,并配合消痔灵注射直肠黏膜下组织,使直肠脱出的黏膜与肌层、直肠与周围组织产生纤维而被粘连固定,松弛脱出的直肠变短,从而不再脱出。经过对病人的全面评估,行肛门括约肌修补+直肠粘膜下注射术。术中需要注意以下几点:1.为避免术后伤口感染,切口可远离肛门;2.分离括约肌断端时,注意勿损伤肛管壁;3.肛门括约肌断端的瘢痕组织应予保留,断端游离后应有适当的活动度及松紧度;4.缝合括约肌断端时,缝线不宜过多和太紧,以免引起肌肉断端坏死和感染;5.重建肛门皮肤时,缝合务必确切,以防形成肛瘘;6.消痔灵注射时必须注射度应在黏膜下层,切忌注射至肌层,注射局部受药要均匀,不可在一处过多地注药,每次注射时要回抽一下注射器,防止药液入血;7.应严格要求无菌操作。术后应嘱患者全流质饮食5天,并绝对卧床休息,指导其养成良好的排便习惯,同时注意功能锻炼,增强肛门部括约肌功能,从而保证长期的疗效。 经过本病例提示我们,肛门前方括约肌较薄弱,手术时要注意保护。肛门直肠手术时如损伤括约肌,应立即修补,如有感染应当在6-12个月修补。部分病人就诊时括约肌已有萎缩,或已变成纤维组织,术中寻找括约肌断端困难,应仔细辨认。游离括约肌断端时,应切除断端之间的瘢痕组织,但保留少许的瘢痕组织有利于缝合修补。若内括约肌有损伤,应与外括约肌分离后先作修补,有助于回复肛门正常功能。
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