胃食管反流病的外科手术（腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠）

摘要：由于部分GARD患者的发病机制存在不可逆的解剖学和/或功能学基础，故手术治疗应成为这类患者首选。通过术前评估揭示胃食管反流的情况，存在的抗反流功能和解剖异常，以及反流事件与主诉症状的相关程度是选择手术患者的重要参考指标。通过术前评估选择手术方式并掌握一定的术中技巧可有效较少术后并发症的发生。抗反流手术均可以改善典型GARD症状和食管外症状（或咽喉反流症状），尽管典型症状通常比食管外症状的手术疗效更好，但以食管外症状为主的患者获得手术疗效有更好的经济效益可社会效益。

背景

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)的典型表现和食管外表现可统称为胃食管气道反流性疾病（gastroesophagus airway reflux disease，GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和终末器官效应的一种疾病^{[1, 2]}，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续^[3] ，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤^[4-7]。上海的一项研究显示GERD影响47%患者的饮食，32%患者的睡眠，以及32%患者的工作能力，对患者的健康状况和情绪均有负面影响^[8]。而合并咽喉反流症状的GARD患者较无咽喉反流症状的GARD患者，健康相关的生活质量评分更差，治疗满意度更低，工作能力受损更明显^[9].胃食管反流症状可造成明显不适，保守治疗可能要求部分患者终生改变生活方式并长期服用药物，降低生活质量，并带来不小的经济负担。

由于部分GARD患者的发病机制存在不可逆的解剖学和/或功能学基础，故约50%的GERD应考虑以慢性病管理，约30-35%的GERD可视为外科疾病。GERD应根据患者的个体的严重程度、反流特点、合并疾病、心理情况及社会因素，由内科至外科循序渐进多学科综合诊治^[10]。其中胃食管反流病的外科治疗在欧美已经成为一个常规手术，而我国的认识率和开展率均较低。胃食管反流病可增加发生食管腺癌和某些气道肿瘤的风险，但总体而言是一种良性疾病，其外科治疗的主要目标是。的手术治疗成功的关键首要是选择合适的患者进行手术治疗。总体原则是在术前确诊患者希望解决的症状和并发症与胃食管反流相关。

GERD的根本发病机制主要包括在以下几个方面：①食管裂孔疝破坏了解剖学结构；②不伴有解剖学结构异常的一过性下食管括约肌松弛增加；③食管下括约肌压力降低和/或食管裂孔功能不全。其他参与机制还包括：食管对反流物的清除能力下降，胃肠胃排空障碍，以及反流物的攻击作用（胃酸、胆汁、各种消化酶及半消化的食物）。这些发病机制是GARD适于手术治疗的理论依据，从手术学的角度来看恢复和加强胃食管交界区的功能是治疗GARD的关键。

手术适应症

以下四个方面GARD的手术适应症已成为共识^[11-13]，在欧美发达国家被广泛采用，本中心重点收治了有明显食管外症状的患者，目前已经取得了良好的手术疗效和社会效益^{[14, 15]}。（1）内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或并发症（中重度食管炎、Barrett食管、食管炎性狭窄等）或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；（4）有明显食管外症状，药物症状控制不理想或需要维持治疗：包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状和误吸等。

应该指出的是，GERD 的病因并非胃酸过多, PPI 并不能解决反流的根本问题,多数患者PPI 是需要长期维持治疗的^[16]。并且很多难治性GERD的主要原因是弱酸反流或非酸反流,这类患者对PPI 治疗的反应较差。咽喉反流性疾病弱酸反流往往更为常见,咽喉或气道对弱酸也敏感,而且胃蛋白酶在咽喉反流中所起的攻击作用更为突出和持久。所以,食管外症状往往对PPI 疗效不佳,更需要外科治疗解决反流的根本问题。另外,多数慢性GARD 患者往往伴有不同大小的食管裂孔疝,这些患者的症状并不完全是胃食管反流症状,还包括裂孔疝症状,如吞咽困难、活动后胸闷气促、饭后心悸、消化道出血等,这些裂孔疝的症状并不能通过PPI 药物治疗缓解,而需要通过外科手段解决裂孔疝问题^[17]。从某种意义上来讲,难治性GARD 本质上是治疗方向的选择性错误，抑酸治疗往往南辕北辙,远走越远。而且,越来越多的证据表明,长期PPI 治疗可能导致肠道细菌过度生长、消化不良、骨质疏松、社区获得性肺炎、胃底息肉增生、过敏、白细胞降低和关节疼痛等不良反应。外科手术的原理是通过修复胃食管交界处抗反流屏障，理论上可持久控制任何形式的反流，实践证明符合手术指针的GARD患者术后可获得良好的有效性、安全性和满意度^[18]。

手术原理

食管裂孔修补+胃底折叠术构成了完整的抗反流手术。食管裂孔修补即还纳疝内容物至正常位置、恢复和延长腹段食管、恢复食管裂孔正常大小，并对食管裂孔周围结构进行加强。胃底折叠术即用胃底对下段食管进行部分或全周的包裹,在胃食管结合区形成阀瓣样结构,从而达到抗反流的目的。通过折叠瓣对食管下段的包裹增加其压力起到抗反流作用,更重要的是通过重建阀瓣结构,让折叠瓣发挥单向的阀门作用,食物经过阀瓣的时候是很顺畅的,但当胃内容物要反向通过阀瓣的时候,胃内正压传导给阀瓣就会让贲门关闭,从而阻止反流的发生^[17]。

手术患者的选择

准确选择适合手术的患者是手术成功的第一要素，抗反流手术应该紧紧围绕治疗的目标，而明显有别于恶性肿瘤的治疗目标：消除症状提高生活质量、停用抗反流药物、消除和预防GARD并发症，故GARD症状和/或并发症）越重，生活工作越受影响，停药越困难，大量用药仍不能满足治疗需要，解剖学问题（贲门松弛和食管裂孔疝）越明显的患者手术治疗的价值越高。

在仔细评估GARD患者的症状谱的严重程度和生活质量受损情况以及长期用药情况后，必须行GARD术前专科检查，进一步明确手术解剖学和功能学，以及反流事件的严重程度和反流事件与个体患者GARD症状的相关性，从客观证据上明确手术指征。

胃镜检查是抗反流术前最基础也是最重要的检查，可明确有无反流性食管炎及其程度，是否伴有食管裂孔疝，是否出现胃食管反流病的并发症如食管溃疡、狭窄、食管癌等。胃食管反流病根据其内镜下表现可以分为非糜烂性胃食管反流病、反流性食管炎和Barret食管。如果存在明确的食管炎（食管炎严重程度≥LA-B）或食管裂孔疝则可以确诊GARD，后续的检查工作则是进一步确定反流与各症状谱的相关性的密切程度。如果胃镜检查无明显异常（无明显的食管炎和裂孔疝），后续检查则需要进一步明确是否存在客观反流及反流与症状的相关性，GARD的症状更加困难和谨慎。就手术疗效而言，糜烂性反流性疾病的疾病谱从轻度食管炎到食管溃疡以及Barrett食管。尽管这些亚组的临床表现不同，但典型症状的术后疗效相同^[19]。一个前瞻性研究报道食管炎患者两年的随访结果表明手术疗效优于药物，这些食管炎患者包括食管溃疡、狭窄、糜烂性食管炎和Barrett食管^[20]。无论是存在食管炎，如果pH监测为病理性反流，则抗反流手术疗效相同^{[19, 21, 22]}。本中心的研究证实合并食管裂孔疝的GARD患者手术疗效良好^[15]，而无论是否存在食管裂孔疝，通过患者对抗反流药物的反应性及反流监测等手段进一步证实临床症状可能为反流所致后行抗反流手术仍可取得良好的疗效^[23]。钡餐检查简单易行痛苦小，可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等，并显示有无钡剂的胃食管反流，因而对诊断有互补作用。该方法对GERD敏感度较低，但对食管裂孔疝敏感度很高，可以作为食管裂孔疝的补充诊断方法。

食管24小时反流监测是诊断胃食管反流病的金标准。pH监测结果对抗反流手术具有重要的指导意义（表1）^[24]。有症状且pH检查阳性患者通常较有症状但pH检查阴性患者的手术疗效要好^[25]。 反映患者报告的症状与反流事件关系的SAP作为选择手术患者的一个重要指标，在非典型症状（食管外症状）患者选择手术时尤为重要^{[26, 27]}。然而，食管酸反流异常的患者中仅有一半患者的SAP是阳性的^[28] 。在一个严格的对照研究中，患者有典型症状和pH检查异常，根据SAP而随机分为两组。经过3个月和5年的随访SAP阳性和阴性两组之间的术后主观和客观疗效均相似，6年内的再手术率也无显著差异（12.8%比14%）^[29]。pH检查证实存在异常反流的该组患者，无论是否有食管炎，手术疗效也是相似的^[22]，故pH监测严重程度和相关性均为阴性并非手术禁忌。食管酸高敏感定义为24小时pH监测积分阴性，但SAP阳性。尽管临床上对该患者群应持谨慎态度，但有一些研究表明食管酸高敏感患者的手术疗效良好^[30]。 48小时无线pH检查和pH-阻抗检查相比24小时pH检查提高了检查的敏感性和SAP。对于初次24小时pH检查阴性以及不典型症状的患者有应用价值。

表1：GERD临床表现结合pH检查对抗反流手术相对推荐强度^[24]。

注：0 = 避免， + 弱推荐， ++ 中度推荐， +++ 强烈推荐， ++++ 绝对指征。对于pH检查阴性者，可考虑结合多通道腔内阻抗-pH（MII-pH）检查结果进一步判断手术指征。

将阻抗技术与传统食管pH联合的MII-pH技术可以同时检测酸性，弱酸性和弱碱性反流，同时区分液体，气体和混合反流。临床症状与胃食管反流事件相关也可作为诊断GERD的间接指标，SI>50%或SAP>95%作为诊断为症状相关性的可靠指标 [10,19,25]，依据ROME III标准，当酸反流和酸暴露时间百分比在正常范围时，症状指数（Symptom Index，SI）和症状相关概率（Symptom Association Probability，SAP）阳性可作为NERD的诊断标准[26]，亦可准确预测难治性GERD的手术疗效^[31]。最重要的是MII-pH能够特异检测非酸反流事件，尤其有助于NERD和食管外症状（或咽喉反流）诊断，再结合症状与反流的相关性分析大大提高了诊断的敏感性和特异性，并可能成为检测反流性疾病的必要辅助检查和诊断 “金标准”，由于咽喉反流患者监测到的反流通常明显少于典型GERD患者，并且常以非酸反流为主，反流高度更高，故MII-pH较单纯pH监测更适用于咽喉反流患者^[32]。

食管测压：食管测压特别是高分辨率食管测压能帮助评估食管体部的蠕动功能及下食管括约肌的压力，外科医生还可以根据测压结果来选择手术方法，在食管运动功能正常的病人中可做Nlissen手术，对食管蠕动功能减弱的患者宜采用Toupet手术或Dor手术。另外，高分辨率食管测压还可以通过下食管括约肌区域两个压力带的分离来诊断食管裂孔疝。

对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)已经被证实是行之有效的方法。建议用标准剂量的PPI，1天2次，疗程1~2周。如服药后症状明显改善，则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。本试验的优点是方便、可行、无创、灵敏度高，缺点是特异性较低。

抗反流手术要点

胃食管反流病是一个功能性疾病，成功的抗反流手术手术要达到以下五个标准：①恢复正常的解剖结构；②手术要达到减少反流，完全控制症状，停止抗反流药物的使用的初衷；③手术要避免发生严重并发症；④要保证正常的进食功能；⑤要允许正常的嗳气和呕吐^[33]。因此外科医生在开展该手术前一定要充分了解贲门区域的解剖学特点、引起反流的机制、胃底折叠抗反流的原理、疝复发的原因等，还要具备娴熟的腹腔镜技术，术前要充分评估病情，这样才能最大程度地减少手术并发症和复发，从而达到理想的手术效果。

如何预防术后并发症：胃底折叠术后短暂的吞咽困难比较常见，多数症状轻微，一般都能在2~6周自行缓解。我们认为术中充分游离胃底和贲门部，在无张力的情况下进行松短的胃底折叠，术后吞咽困难将会大大减少。亦可在能够进行宽松折叠的基础上考虑尽量较少分离和其他操作创伤。为了减少术后吞咽困难，多数人主张术中放置42~60F食管探条（bougie）以扩张食管，一般认为食管探条越粗，预防吞咽困难的效果越好。但放置探条会影响手术操作，并延长手术时间，更主要的是有可能导致食管和胃穿孔发生。本中心尝试在胃底折叠完成后立即置入探条，即不影响手术操作，又可预防术后吞咽困难的发生。

补片在食管裂孔疝修补术中的应用越来越广泛，相应的的并发症时有发生。补片并发症主要有以下几个方面：①补片侵蚀食管或胃壁造成穿孔；②补片皱缩，变形，对食管造成压迫；③补片与周围组织粘连；④补片移位；⑤补片继发感染。笔者认为放置补片应该注意以下几个方面：①补片缝合固定要确切，防止移位；②补片不要直接跟食管接触，之间间隔以折叠的胃底；③食管和胃底也应该与膈肌脚充分固定，以避免食管上下滑动摩擦补片；④补片材质要柔软，避免将粗糙面跟空腔脏器接触；⑤切记用补片对食管进行环周包绕，我科曾经接诊一在外院做完手术严重吞咽困难患者，再次腹腔镜证实为补片环周包绕严重束缚了食管的舒张，在食管上方翦去部分补片后吞咽困难即刻缓解^[34]。笔者认为只要合理选择补片的材质，掌握补片放置的一些原则，补片的并发症是完全可以避免的

术后胃肠功能紊乱也比较常见，包括胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻等，一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解，不主张重新手术，因为再次手术可能会带来更严重或新的胃肠紊乱^[15]。术中应避免折叠瓣过紧、折叠瓣过大、折叠错位、迷走神经损伤可能有助于减少术后胃肠功能紊乱的发生，有文献报道Nissen手术比Toupet和Dor术后胃肠功能紊乱更常见，故权衡手术疗效和可能出现的胃肠功能紊乱的前提下部分患者可采用部分胃底折叠术。

如何减少复发：①尽可能充分游离食管，减少食管向上滑动的张力；②缝合缩小膈裂孔至适当大小，留0.5至1.0cm间隙，过于宽松易至疝形成；③利用合成或生物补片加强修补食管裂孔，在一定程度上能减少因裂孔再次裂开导致的复发；④分离食管的过程在某种意义上造成了膈食管膜更大程度的破坏，所以要重视膈食管膜的重建，我们一般要将食管与膈肌脚缝合固定2至3针以封闭裂孔及和避免食管滑动；⑤折叠瓣与膈肌脚缝合3-4针，防止折叠瓣或胃底组织向裂孔内疝入^[33]。

GARD手术疗效

Field等^[35]总结了417例哮喘合并GARD患者的抗反流手术疗效，术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘，其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。Chandra等 ^[36]总结了GER相关性慢性咳嗽抗反流手术疗效的前瞻性研究，共689例，平均手术有效率达85%。对于咽喉部症状的患者，当合并有典型的GARD症状且通常对PPIs有良好的反应时对抗反流的疗效最佳^{[37, 38]}。该亚组患者术后症状缓解的可能性是仅有咽喉部症状患者的两倍^[39]，直接喉镜发现有杓间区粘膜和真声带体征的患者对抗反流治疗反应良好^[40]。有非心源性胸痛且合并食管裂孔疝患者通常可从抗反流手术获益，并有良好的长期疗效^[41]。GERD已被发现和和终末期肺病强烈相关，并且在肺移植术后患者中有更高的合并率。抗反流手术被认为可减缓支气管炎阻塞综合征过程，从而明显减少肺移植失败率^[42]。研究表明抗反流手术可改善85%的终末期肺病患者和91%的终末期肺病术后患者和的FEV1，显著减少了终末期肺病术后肺炎和急性排斥的发生率^{[42, 43]}。最近的一项随机对照研究发现Nissen术式对呼吸道症状的治疗效果似乎优于Toupet^[44]。笔者则认为应首选Nissen术式，对于术前食管动力异常、吞咽困难明显的患者选择Toupet术可能会减少术后吞咽困难发生率。

目前已被公认的是抗反流手术均可以改善典型GARD症状和食管外症状（或咽喉反流症状），然而典型症状通常比食管外症状的手术疗效更好。典型症状的一年随访有效率为99%，相比之下非典型症状的有效率为93%。87%典型症状的患者可完全缓解，而非典型症状完全缓解的患者只有43%^[45]。本中心的研究也是类似的结果，这可能是因为许多食管外症状的产生间接性的，以及这些食管外症状可能是多因素共同参与的问题，或多年未得到控制的反流已经造成了不可逆的损害，这就要求对于GARD食管外症状，不但需要严格的抗反流治疗，还需要后续解决其他参与因素（如气道高敏感和炎症反应等）^[23]。尽管如此，由于GARD的食管外症状如果得不到正确的诊治患者将长期处于低生活质量，低工作能力中，并辗转于各种低效而费用高昂的治疗方案当中，笔者认为积极改善GARD的食管外症状较典型症状有更高的经济效益和社会效益。