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胡金艮 三甲
胡金艮 副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院 骨科

JSES:桡骨头骨折手术的指总伸肌劈开入路技巧

                                    指总伸肌劈开和 Kocher 间隙入路治疗桡骨头骨折                浙江大学医学院附属第一医院骨科胡金艮

                                                                                   

大多的部分关节内的桡骨头骨折Mason 2 山东中医药大学附属医院小儿骨科李国弼型)都会累及桡骨头的前外 1/4。最近研究证实这点并发现骨折线通常延伸至前内侧。Kocher 间隙,位于尺侧腕伸肌与肘肌之间,传统上被称为后外侧入路,主要用于肘外侧显露。此入路切开关节囊时要沿着尺外侧副韧带中央部后方的肘肌切开,在切开前关节囊时,尺外侧副韧带常常需游离。

随着对尺外侧副韧带在肘关节后外侧旋转稳定方面的重要作用的深入了解,现在已不在提倡使用 Kocher 入路治疗桡骨头骨折。改良的 Kocher 入路通过使用向前牵开尺侧腕伸肌后的更靠前的关节切开术可以保护后外侧韧带复合体,目前广泛应用于桡骨头骨折的手术固定。但是改良入路难以显露桡骨头前部,造成在打入螺钉时视野受限及置钉困难。

为获得更好的显露,常常需要游离被称为第二后外侧稳定结构的指总伸肌的起点。而指总伸肌(EDC)劈开入路更为靠前,可以更容易的显露桡骨头前侧,方便手术时固定。

J Whitcomb Pollock 博士等人通过尸体研究来分析比较这两个入路,以深入了解哪一个入路可以提供更大的桡骨头前方的显露,并对通过这两个入路的近侧延伸部分显露肱骨远端及冠状突做客观评估,相关文章发表在 JBJS 杂志上。

作者们选择了 10 具肘关节标本。6 具标本上,随机使用指总伸肌(EDC)劈开入路和改良的 Kocher 入路(图1A  1B)。

图 1A:肘关节侧片照片。EDC 劈开入路从其外上髁(*)的起点中央纵行劈开指总伸肌(E 线),Kocher 入路通过肘肌与尺侧腕伸肌间隙(K 线)。

图 1B:EDC 劈开入路(黑箭头)和 Kocher 入路(白箭头)。桥状组织(b)由指总伸肌下半部分和尺侧腕伸肌组成。

EDC 入路中,确定 EDC 肌腱后,自其在肱骨外上髁的起点正中间切开,向远端延伸至肱桡关节以远 25mm 处,之后自肱骨小头赤道前方切开关节囊及环状韧带,避免损伤尺外侧副韧带。

改良 Kocher 入路中,通过肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入。向前牵开尺侧腕伸肌,沿尺外侧副韧带前界切开关节囊。

切口远端延伸至肱桡关节以远 25mm 处,大多数情况下此点对应着桡骨颈。记录最大旋前及旋后位时关节面的可视范围。

然后在 6 具标本上通过从肱骨外上髁处分离 EDC 前半部和桡侧腕短伸肌做延长的 EDC 劈开入路,将桡侧腕长伸肌和肱桡肌自髁上嵴处游离(图 2)。在 4 具标本上行延长的改良 Kocher 入路,尺侧腕伸肌、EDC 和桡侧腕短伸肌自外上髁上分离,之后桡侧腕长伸肌和肱桡肌在髁上嵴处抬起,通过仔细牵开,显露肱骨前远侧、滑车、冠状突尖部。在各屈伸角度下记录显露的骨与关节范围。


图 2:通过在外上髁止点处游离指总伸肌的前半部分和桡侧腕短伸肌的延长 EDC 劈开入路(*)。桡侧腕长伸肌和肱桡肌也从髁上棘(+)处游离。显露桡骨头(r)、肱骨小头(c)和冠状突(u)。

使用激光扫描和三维地图技术并以图像处理软件分析后,桡骨头关节面显露 78%(改良 Kocher 入路),89%EDC 劈开入路),92%(延长的改良 Koche 入路),83%(延长的 EDC 劈开入路)。对桡骨头前方的显露方面 EDC 劈开入路明显优于改良的 Kocher 入路,特别是在显露桡骨头前内 1/4 时,优势更为明显。

本文的结果显示 EDC 劈开入路可以提供更佳的桡骨头前方的显露,而改良的 Kocher 入路,虽然在桡骨头前外侧的显露上与 EDC 入路相同,但对前内 1/4 的显露上较差,必须通过向近侧延长切口才能达至充分的显露。额外的软组织解剖及前臂肌肉的广泛剥离会导致康复时间的延长、肘关节挛缩及潜在的肘关节不稳定。两种切口远端部分距离桡肱关节应控制在 25mm 以内以防止损伤神经。

采用改良 Kocher 入路时,必须向远端延延长 Kocher 间隙足够距离才能充分的向前牵开尺侧腕伸肌,以便于在尺外侧副韧带前方切开关节囊。因为尺侧腕伸肌筋膜与关节囊韧带复合体是联成一体的,所以分辨他们很困难。Imatani 等人通过对 15 具尸体的显微镜观察发现,尺外侧副韧带的浅层纤维汇入尺侧腕伸肌和旋后肌之间的筋膜内,两者基本无法区分。所以术中可能医源性损伤尺外侧副韧带引起后外侧旋转不稳定。

延长的改良 Kocher 入路以前用来显露及处理肱骨小头骨折,另外可以通过尺外侧副韧带后方切开关节囊,向后牵引肘肌和三头肌,显露肱骨后外侧柱。目前通过两种切口显露肱骨小头效果基本相同。但是对指总伸肌(第二后外稳定装置)起点的剥离,将会引起潜在的软组织损伤。延长的 EDC 入路的创伤较小,因为它保留了尺侧腕伸肌的起点和指总伸肌起点的后半部分。另外,改良 Kocher 入路有可能损伤位于外上髁与尺骨近端之间的尺侧腕伸肌的特殊一束肌肉,该束肌肉被认为是肘关节的附属稳定结构。

冠状突骨折常常做为“恐怖三联征”的一部分,与桡骨头骨折同时存在。研究表明,如果桡骨头完整,通过两种入路,可以显露 23% 的冠状突高度。因此,Rogan-Morrey I 和 II 型冠状突骨折可以通过延长的外侧入路处理,避免了额外的内侧入路。作者们更偏好于延长的外侧入路固定冠状突骨折,采用逆行的自后向前的螺钉固定或缝线固定。

本文认为 EDC 劈开入路可以提供更大、更可靠的桡骨头前部骨折的显露,可以减少医源性损伤尺外侧副韧带并引起后外侧旋转不稳定的风险。作者们推荐使用 EDC 劈开入路处理桡骨头骨折。但是如果尺外侧副韧带同时损伤时,则使用 Kocher 入路,因为其更靠近韧带以便于修补。

 

 

              JSES:桡骨头骨折手术的指总伸肌劈开入路技巧

 

原文标题:Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment of radial head fractures.

原文作者:Han F, Teo AQ, Lim JC, Ruben M, Tan BH, KumarVP.

原文出处:J Shoulder Elbow Surg. 2016Feb;25(2):276-82.


桡骨头骨折相对少见,约占成年人全身骨折的1.5%-4%。对于不能保守治疗的患者,可通过开放复位内固定或者桡骨头置换进行治疗。目前有好几种具体的手术入路,而由于桡骨头骨折常出现在桡骨的前外侧,因此较多术者使用Kocher入路,该入路通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙暴露手术视野。行Kocher入路治疗桡骨头骨折可能会损伤骨间后神经(PIN)以及尺副韧带的外侧(LUCL),从而影响手部运动功能和造成肘关节不稳定。


暴露肘部外侧术野的指总伸肌(EDC)劈开入路最早由Hotchkiss所报导。该入路能更好探查桡骨头前面部分,减低损伤LUCL的风险(更靠前侧),与Kocher入路相比离PIN更远,可避免损伤该神经。但是该入路目前所做研究均为尸体研究,还没有相关的临床研究。因此新加坡的医生率先通过对桡骨头骨折需手术治疗患者行EDC劈开入路进行治疗,并评估患者的相关临床预后。


手术操作


术中采用全麻方式,术前、术后24小时通过静脉给予患者预防性抗生素。术中患者仰卧位,肘部屈曲、充分旋前(增大切口与PIN的距离)置放于手术桌上,手臂近端运用充气止血带。


触摸明确EDC的位置,在肱骨外上髁上沿着EDC肌腹中央向下行一纵切口,该切口横跨桡骨头(图1)。切开皮肤、筋膜后暴露EDC,在桡骨头上方沿桡骨近端走行劈开EDC,该开口远端应在距离肱桡关节5cm内(图2)。依次切开关节囊和桡骨环状韧带,暴露桡骨头和桡骨颈(图3、4)。使用牵开器时进行牵开时避免损伤PIN,若视野中出现PIN,则将其加以保护。所有患者术中均无暴露或者损伤LUCL。桡骨头复位固定或者置换后,修复关节囊,最后逐层闭合切口。



图1 手臂旋前位皮肤切口



图2 指总伸肌劈开入路



图3 术中暴露出骨折的桡骨头



图4 固定后的桡骨头


术后即可在患者耐受下进行轻缓的肘关节屈伸锻炼,同时肩关节、腕关节可进行大幅度的关节活动锻炼;术后2到3周前臂可进行轻缓的旋前、旋后锻炼;术后6到8周可进行力量以及负重锻炼。随访过程中评估患者的肘关节功能评分(MEPS)、上肢功能评分(DASH)、美国肩肘外科协会评分(ASES)以及患者肘部的临床情况。


临床评估结果


作者回顾性分析了单侧闭合性桡骨头骨折行EDC劈开入路进行治疗的患者,最后纳入13名随访时间满12个月的患者进行分析。13名患者中有10名接受开放复位内固定进行治疗,3名接受桡骨头置换治疗。随访结束时,所有患者的MEPS评分均为好到极好,平均分为90(80-100)。而患者的ASES平均分为89.6(77-97),DASH平均分为12.8(6.67-25.8),患者报告的ASES满意度评分平均为8.5(6-10)。术后并没有出现医源性的PIN损伤或者外侧韧带损伤等明显的并发症。


Hotchkiss等在尸体上的研究证明了EDC劈开入路治疗桡骨头骨折的可能性,作者率先将该入路运用于临床,并取得了不错效果。研究表明EDC劈开入路可通过开放复位内固定或者桡骨头置换治疗桡骨头骨折,而且没有不良事件的发生。所有接受该方案治疗的患者在最少1年的随访中获得良好的功能预后,并且没有出现医源性的PIN损伤或者LUCL损伤,同时该入路易于在术中暴露桡骨头,因此推荐对单纯的桡骨头骨折患者实施该方式进行手术治疗。


表1 患者一般情况



表2 最终随访结束时患者的临床表现


 

表3 患者报告预后分数

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