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戴紫登 三甲
戴紫登 主治医师
湖南省中医药研究院附属医院 肛肠科

慢性便秘中医诊疗共识意见(2009 ,深圳)

诊断标准

慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国慢性便秘的诊治指南(2007 ,扬州) : ①排便费力,想排而排不出大便,干球状便或硬便,排便不尽感,病程至少6 个月; ②排便次数< 3 次/ 周,排便量< 35 g/ d 或25 %以上时间有排便费力; ③全胃肠道或结肠传输时间延长。功能性便秘可参照罗马Ⅲ标准。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为3型:慢传输型便秘(STC) 、出口梗阻型便秘(OOC) 和混合型便秘(MIX) 。湖南省中医药研究院附属医院肛肠科戴紫登

中医病名_慢性便秘属于中医“便秘”范畴,亦称之为便秘

证候分类标准

肠道实热证 主症: ①大便干结; ②舌红苔黄燥。次症: ①腹中胀满或痛; ②口干口臭; ③心烦不寐; ④小便短赤;⑤脉滑数。

肠道气滞证 主症: ①欲便不得出,或便而不爽,大便干结或不干; ②腹满胀痛。次症: ①肠鸣矢气; ②嗳气频作; ③烦躁易怒或郁郁寡欢; ④纳食减少; ⑤舌苔薄腻; ⑥脉弦。

肺脾气虚证 主症: ①大便并不干硬,虽有便意,但排便困难; ②用力努挣则汗出短气。次症: ①便后乏力; ②神疲懒言; ③舌淡苔白; ③脉弱。

脾肾阳虚证 主症: ①大便干或不干,排出困难; ②脉沉迟。次症: ①腹中冷痛,得热则减; ②小便清长; ③四肢不温; ④面色 白; ⑤舌淡苔白。

津亏血少证 主症: ①大便干结,便如羊粪; ②舌红少苔或舌淡苔白。次症: ①口干少津; ②眩晕耳鸣; ③腰膝酸软; ④心悸怔忡; ⑤两颧红赤; ⑥脉弱。

上述证候确定:主症必备,加次症2 项以上即可诊断。

治疗

辨证治疗

肠道实热证 治法:清热润肠。主方:麻子仁丸(《伤寒论》) 。药物:火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。

肠道气滞证 治法:顺气导滞。主方:六磨汤(《证治准绳》) 。药物:沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。

肺脾气虚证 治法:益气润肠。主方:黄芪汤(《金匮翼》) 加味。药物:炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。

脾肾阳虚证 治法:温润通便。主方:济川煎(《景岳全书》) 。药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

津亏血少证 治法:滋阴养血,润燥通便。主方:润肠丸(《沈氏尊生书》) 。药物: 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。

随症加减

兼痔疮便血者,加槐花、地榆;便秘干结如羊屎状者,加柏子仁(捣) 、火麻仁、栝蒌仁;咳喘便秘者,加苏子、瓜蒌仁、杏仁;忧郁寡言者,加柴胡、白芍、合欢花;舌红苔黄、气郁化火者,加栀子、龙胆草;乏力汗出者,可加党参、桔梗;气虚下陷脱肛者,加升麻、柴胡、桔梗、人参;面白眩晕者,加玄参、何首乌,枸杞;手足心热、午后潮热者,加知母、胡黄连;腰膝酸软者,加黄精、黑芝麻、桑椹。

中成药治疗

麻仁润肠丸 每次1 - 2 丸,每日2 次,适用于肠道实热证;黄连上清丸:水丸或水蜜丸每次3~6 g ,大蜜丸每次1~2 丸,每日2 次。适用于邪火有余、肠道实热证。

枳实导滞丸 每次6~9 g ,每日2 次,适用于湿滞食积、肠道气滞证;木香槟榔丸:每次3~6 g ,每日2~3 次,适用于肠道气滞证;四磨汤:每次20 ml ,每日3 次。适用于肠道气滞证者。

便秘通 每次20 ml ,每日2 次;苁蓉通便口服液:每次10~20 ml ,每日1 次。适用于脾肾阳虚证。

芪蓉润肠口服液 每次20 ml ,每日3 次,适用于肺脾气虚证。

五仁润肠丸 每次1 丸,每日2 次,用于津亏血少证。

其他疗法

针刺疗法 体针疗法:多选用大肠俞、天枢、支沟等穴,实秘用泻法;虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲池;肠道气滞可加刺中脘、行间;脾气虚弱加针刺脾俞、胃俞;脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。

耳针疗法:常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位,一次取3 、4 个穴位,中等刺激,1 日1 次,两耳交替进行,每天按压10 次,每次3 min。

灌肠疗法 常用药物:番泻叶30 g 水煎成150~200ml ,或大黄10 g 加沸水150~200 ml ,浸泡10 min 后,加玄明粉搅拌至完全溶解,去渣,药液温度控制在40 ℃,灌肠。患者取左侧卧位,暴露臀部,将肛管插入10~15 cm 后徐徐注入药液,保留20 min 后,排出大便,如无效,间隔3~4 h 重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症,有硬便嵌塞肠道,数日不下的患者。

敷贴疗法 穴位敷贴就是将药物研末,用一定的溶媒调成膏状或者糊状,或将药物煎煮取汁浓缩后,加入赋形剂,制成糊状药膏,敷贴固定于选定穴位或脐部,通过皮肤吸收,作用于肠道,从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等;虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。

生物反馈疗法 在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气,再试图将其排出,同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动,让患者了解哪些指标不正常,然后通过增加腹压,用力排便,协调肛门内外括约肌运动等训练,观察上述指标的变化,并不断调整、训练,学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当地松弛,从而达到调整机体、防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘

疗效评定

症状疗效评价标准

主要症状单项症状的记录与评价 ①参考Bristol 粪便分型标准对便秘进行评分:粪便性状的描述根据Bristol 粪便性状分型。Ⅰ型,坚果状硬球; Ⅱ型,硬结状腊肠样; Ⅲ型,腊肠样,表面有裂缝; Ⅳ型,表面光滑,柔软腊肠样; Ⅴ型,软团状; Ⅵ型,糊状便; Ⅶ型,水样便。Ⅳ~ Ⅶ型,计0 分; Ⅲ型,计1 分; Ⅱ型,计2 分; Ⅰ型,计3 分。②排便困难、过度用力排便评分标准:无,计0 分;偶尔,计1 分;时有,计2 分;经常,计3 分。③排便时间(min/ 次) 评分标准: <10 ,计0 分;10~15 ,计1 分; > 15~25 ,计2 分; > 25 ,计2 分。④下坠、不尽、胀感评分标准:无,计0 分;偶尔,计1 分;时有,计2 分;经常,计3 分。⑤频率(1 次/ d) 评分标准:1~2 ,计0 分;3 ,计1 分;4~5 ,计2 分; > 5 ,计3 分。⑥腹胀评分标准:无,计0 分;偶尔,计1 分;时有,计2 分;经常,计3 分。

注:无论采用非手术治疗(包括口服药物、栓剂、生物反馈、结肠水疗等) 或手术治疗,在治疗1 周、2 周、1 个月3 个时间点随访。

主要症状综合疗效评定标准 按改善百分率= (治疗前总积分- 治疗后总积分) / 治疗前总积分×100 % ,计算症状改善百分率。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80 %为显效,50 % ≤症状改善百分率< 80 %为进步,症状改善百分率< 50 %为无效,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。

证候疗效评定标准

(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准) :采用尼莫地平法计算。疗效指数= (治疗前积分- 治疗后积分) / 治疗前积分×100 %。①临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95 %。②显效:主要症状、体征明显改善,70 % ≤疗效指数< 95 %。③有效:主要症状、体征明显好转,30 % ≤疗效指数< 70 %。④无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数< 30 %。

肠动力学疗效评定标准

胃肠传输试验是服用不透X 线标志物的试餐后,在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留具体部位,根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率,有助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型,并辅助评价肠道动力改善情况。

肛门直肠功能评价

肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直角的度数及力排、静息时的变化幅度,肛上距、乙耻距、小耻距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5 个位置的距离变化,有助于评估疗效。球囊逼出试验可评估排出障碍有无改善。另外,盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功能评价亦有一定帮助。

生存质量评价标准

中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量,目前国内采用汉化版SF236 健康调查量表进行评价较普遍;患者报告结局指标(patient reported outcomes ,PRO) 是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表,即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域,从患者报告结局指标的角度入手,以量表作为工具来评价中医临床疗效,已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO 量表[24 ] ,对慢性便秘的疗效评价有借鉴意义。

其他

许多慢性便秘患者存在精神心理障碍,慢性便秘症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关,因此,精神心理因素是慢性便秘发病的重要因素之一,用Hamilton 焦虑他评量表( HAMA) 及Hamilton 抑郁他评量表( HAMD) 对FD 患者的精神心理状态进行评定可以运用到慢性便秘疗效评价中。

转归与随访

不同病因引起的慢性便秘有不同的预后,在消除或缓解相关病因基础及规范综合治疗后症状多可以改善。便秘日久不治可以引起痔疮、肛裂,以致便血,还可能导致肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改变,严重时可引起死亡率高的粪性结肠穿孔。便秘患者排便过度用力努挣,可诱发疝气,若伴有急性心肌梗死、脑血管意外等疾病者甚至可导致死亡。长期自行服用各种刺激性泻剂,如酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应,并可引起结肠黑变病,增加大肠癌的危险性。慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗,达到每日有效通便。在这一基础上,摸索能否减量维持疗效,因存在个体差异,随访时间不能一概而论,多于治疗1 周、2 周、1 个月、3 个时间点随访,随访一般持续6 个月。
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戴紫登
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