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转载 乙型肝炎病毒疫苗接种相关问题

郝志宏 副主任医师 广州市第一人民医院 儿科
2016-07-23 470人已读
郝志宏 副主任医师
广州市第一人民医院

乙型肝炎病毒疫苗接种

摘录自UpTodate临床顾问:Authors:Eng-Kiong Teo, MDAnna SF Lok, MDSection   版权归原作者及出版单位。

世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在其根除慢性乙型肝炎感染的努力中,提倡HBV疫苗接种。广州市第一人民医院儿科郝志宏

一、适应证:

1、HBsAg阳性母亲的新生儿:HBsAg阳性母亲所生新生儿的疫苗接种是为了根除慢性HBV感染的最重要步骤。标准接种方案包括被动免疫接种和主动免疫接种。在出生12小时内,在2个不同部位对新生儿同时给予乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin, HBIG)。然后,新生儿在1-2个月和6-12个月时接受另外2针接种。该方案的保护效力为95%。

2、所有新生儿:无论母体HBsAg状态如何,对所有新生儿进行普遍疫苗接种,对HBV感染的全球根除是必要的。

3、对于不确定或已明确的HBsAg阳性母亲的婴儿,必须在出生后12小时内接种第1剂疫苗,然后在1-2个月和6个月时分别接种第2剂、第3剂。对于未识别的HBsAg阳性(因母亲HBsAg检测出错或检测结果报告失误)母亲的婴儿,给予出生剂量疫苗可作为预防围产期感染的“保护网”。对于HBsAg阴性母亲的婴儿,疫苗接种时间要求不是那么严格,可稍微放宽。应在出院前接种第1剂,在1-2个月时接种第2剂,在6-18个月时接种第3剂。

4、乙型肝炎患者的家庭接触者:许多国家已将乙型肝炎列为法定传染病。家庭接触者,特别是与慢性HBV感染个体有性接触者应进行检查,血清反应阴性者应接种疫苗。

5、静脉吸毒者:尽管对静脉吸毒者进行静脉吸毒有害影响的警告和教育,但是寄希望于通过改变这类群体的习惯从而达到控制乙型肝炎传播是不切实际的。疫苗接种是其一级预防的最佳方法。积极推动乙型肝炎疫苗接种的主要地方包括戒毒、咨询和矫正中心。

6、卫生保健工作者:美国职业安全与健康管理局(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)指南的继续教育和强制执行对于确保该群体获得充分保护是必要的。2011年11月,CDC发布了免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)更新的推荐。这些推荐包括:

(1)卫生保健从业者和实习生以及某些高风险人群,无论疫苗接种状态如何,都应接受针对既往感染的疫苗接种前血清学检查。    

(2)在接触患者血液前,实习生应当完成其疫苗接种系列。

(3)对于所有具有职业性经皮或黏膜暴露于血液或体液高风险的卫生保健从业者,都应进行疫苗接种后检查和证实。检查结果将决定是否需要疫苗再接种和暴露后预防。对于经皮或黏膜暴露于体液风险低的卫生保健从业者,必须告知这些个体在暴露后应立即就医。

(4)抗-HBs浓度低于10mU/mL的卫生保健从业者,应接受另外3针适当安排的疫苗接种,并在第3针后1-2个月进行血清学检查。

(5)第2次接种系列后抗-HBs水平仍低于10mU/mL的个体,应检查HBsAg和抗-HBc。那些未被感染过且对疫苗无应答的个体被认为是HBV的易感者,必须建议其注重个人防护。这类个体一旦明确或疑似HBV暴露就应立即接受HBIG。

(6)建议HBsAg阳性个体应做好预防,避免将乙型肝炎传染至他人。在易接触暴露环境的工作人员必须接受专业咨询以确定是否安全。而抗-HBc阳性且HBsAg阴性的个体则不需要疫苗接种或治疗。

7、对于长期血液透析的患者和需要反复输注血液或血液制品的患者也应进行疫苗接种。

8、慢性肝病患者—应尽早进行疫苗接种,因为失代偿性肝硬化患者和接受过肝移植的患者对乙型肝炎疫苗的应答率低。

9、所有到中至高度HBV感染地方性流行地区旅行的未接种疫苗人员。

10、糖尿病患者—ACIP推荐,对于19-59岁、未接种疫苗的糖尿病成人应接种HBV疫苗。

11、具有既往感染标志的患者无需疫苗接种:具有既往HBV感染血清学标志(抗-HBc和抗-HBs阳性)的患者,即使他们的抗-HBs滴度低也不需要进行HBV疫苗接种。此类患者再次感染HBV时,机体能够产生适当的免疫应答。具有HBV感染危险因素(包括在高度地方性流行地区长大)的单项抗-HBc阳性(HBsAg和抗-HBs阴性)的个体,很可能有既往暴露,且无需疫苗接种。但是,对于仅抗-HBc阳性、来自低度地方性流行地区且无HBV感染危险因素的个体,应给予完整的乙型肝炎疫苗系列。

二、疫苗接种前筛查:疫苗接种前筛查的目的在于识别无需接种疫苗的个体,从而减少不必要的疫苗接种。对于已感染HBV或已产生免疫的个体接种乙型肝炎疫苗不会导致任何不良后果,因此,是否需要疫苗接种前筛查,应该根据个体已暴露于HBV的可能与否来决定。

三、补种疫苗问题:补种疫苗是指为实施普遍新生儿疫苗接种之前出生的儿童进行疫苗接种。所有未接种疫苗的儿童以及19岁以下青少年都应该接受HBV疫苗接种。因为大多数此类儿童都是学龄儿童,补种疫苗能够让他们在到达青春期前产生免疫,从而避免在青春期时通过性暴露和静脉注射毒品而感染HBV的风险。

四、剂量方案:    1、在美国,已有两种酵母菌衍生性重组乙型肝炎疫苗被批准使用:Engerix-B和Recombivax HB。Engerix-B配方含有的HBsAg为20μg/mL,而Recombivax HB含有的HBsAg为10μg/mL。在大多数国家,这些哺乳动物细胞源性重组疫苗的接种方案类似于酵母菌衍生疫苗的接种方案;3剂疫苗分别在0、1、6个月时给予。    2、由于疫苗可沉积于脂肪组织导致血清转化率较低,所以接种疫苗应采用肌内注射的方式。因此,在成人中首选接种部位是三角肌,而在婴儿中首选的接种部位是股外侧肌。对于超重个体,应使用较长的针头。

五、错过疫苗接种如何应对: 每剂之间的间隔时间比推荐间隔更长,并不降低最终的抗体浓度,但是必须完成推荐的疫苗剂数时才可能达到保护作用。因此,如果疫苗接种程序中断,并无需重新开始整个疫苗接种程序,也无需增加额外剂量。如果在首次接种后疫苗接种中断,应尽快给予第2剂疫苗。第2、3剂疫苗应该至少间隔2个月。如果仅第3剂疫苗延迟,应在方便时补种。虽然有些人仅接种1剂或2剂疫苗后就可能达到保护性抗-HBs滴度,但还是推荐完成全程疫苗接种(3剂),以使抗-HBs滴度和保护的持续时间最大化。

六、有效性 — 对疫苗免疫应答阳性的定义为形成抗-HBs,且滴度大于10mU/mL。

七、疫苗接种后检查:在常规疫苗接种后进行检查以确定抗-HBs血清转化是不必要的,但卫生保健工作者、长期血液透析患者以及具有反复暴露于乙型肝炎风险的其他个体(如携带者的配偶或性伴侣以及为母亲携带者的婴儿)除外。应在完成基础疫苗接种系列后1-2个月进行检查(HBsAg阳性母亲的婴儿除外,这些婴儿应在9-15个月龄时进行检查)。无应答者应接受第2次的3剂疫苗接种程序。对于第2次接受3剂疫苗的患者,约有50%-70%的患者可以获得抗-HBs血清转化。完成第2次疫苗接种系列后,应重复再次检查抗-HBs。对第2次疫苗接种程序仍无应答者,应检查其HBsAg。

八、保护作用的持续时间:虽然抗-HBs滴度会随着时间降低,但保护作用持续时间长。据估计,在基础疫苗接种程序后,其保护作用可持续长达22年。因此,大多数研究表明不需进行常规加强注射(但也有例外情况)。

九、不良反应:最常见的不良反应是注射部位疼痛,这见于不足25%的接种者中。有1%-3%接种者报道了其他不良反应,包括低热、不适、头痛、关节痛和肌痛。这些不良反应通常轻微且不会导致任何严重的临床后遗症。乙型肝炎疫苗无致畸作用,并可在妊娠期接种。

十、无应答者的管理:对疫苗无应答的主要三组人群:

1、有基础疾病(如慢性肾脏病和免疫抑制状态)的患者:接受血液透析的患者,对标准剂量疫苗的应答率为50%-60%。通过加倍疫苗剂量,可将应答率提高到70%以上。也可通过皮内接种疫苗提高应答率[。但是,皮内注射在技术上有困难,并且不谨慎的皮下注射可导致有效性降低。目前对于慢性肾衰竭患者的政策是在开始血液透析前为他们接种疫苗。在美国,推荐已进行血液透析的患者或免疫功能受损的患者采用更大剂量的疫苗。

2、第2组无应答者群体包括似乎是由遗传决定的缺乏应答的健康个体:免疫遗传学研究已经得到证实,这些个体缺乏控制抗-HBs生成的显性应答基因。缺乏该基因的特点可能是2种扩展人类白细胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)单倍型。美国的一项研究表明,发现在无应答者中扩展HLA单倍型(B8、SC01、DR3)纯合子个体发生率增加。在有应答者中,此单倍型纯合子个体的抗体水平低于杂合子。在另一项纳入52例来自瑞典的无应答者的研究中,HLA单倍型(DQB1*0604;DQA1*0102DRB1*1302)更常见于无应答者中。但是,可在应答者和无应答者发现相同的HLA单倍型,这表明除免疫遗传学外,还有其他因素可能与乙型肝炎疫苗无应答有关。乳糜泻患者似乎也对HBV疫苗接种的应答减弱,这可能是由使患者易患乳糜泻且易发生乙型肝炎疫苗无应答的HLA单倍型引起。

3、第3组无应答者包括技术错误而导致未能产生应答的个体:这些技术错误包括臀肌内注射或不适当的储存条件(如在运送过程中疫苗被疏忽冷冻)。

对于所有对基础疫苗系列接种无抗HBs应答或应答不充分的健康个体,目前推荐给予1次或多次额外剂量。对于乙型肝炎疫苗接种2个疗程后仍无应答的个体,应检查HBsAg,尤其是在不进行疫苗接种前检查或仅采用抗-HBs检查作为疫苗接种前检查的国家中。

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