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耿宏伟 三甲
耿宏伟 主任医师
河南中医药大学第一附属医院 呼吸科

2016 GINA 哮喘指南口袋书(三)

初始控制治疗

为了达到最佳预后,诊断为哮喘后,应尽可能早的开始进行规律日常控制治疗,因为:

·早期使用低剂量ICS治疗的哮喘患者,相对于症状已存在2~4年再使用的患者,肺功能有很大提升。
·有严重发作但未服用ICS的患者,肺功能长期降低情况要比服用ICS患者严重。
·对于职业性哮喘患者,尽早解除过敏原接触和尽早治疗可以增加康复概率。

规律性使用低剂量ICS推荐用于以下任何患者:

·哮喘症状超过每月2次
·每月超过1次因哮喘觉醒
·任何哮喘症状和任何恶化风险因素(如,在过去12个月内需使用OCS治疗哮喘;低FEV1;曾经因哮喘就诊于ICU)

多数时间内被哮喘症状困扰,每周≥1次因哮喘觉醒(尤其是有发作风险)的患者可考虑开始升级治疗(如,中/高剂量ICS,或ICS/LABA)。

若初始哮喘表现为严重的不受控哮喘,或有急性发作,进行短疗程OCS治疗,并开始规律性控制治疗(如高剂量ICS,或中剂量ICS/LABA)。

不同ICS药物低、中、高剂量如表8。

开始初始控制治疗前:

·若可能,记录哮喘诊断证据
·记录症状控制和风险因素
·需要时,评估肺功能
·教育患者正确使用吸入装置,并检查装置
·安排随访

开始初始控制治疗后:

·治疗2-3个月后,或根据临床需求,复查患者响应
·持续治疗见表7,以及其它治疗问题
·良好的症状控制维持3个月时,考虑进行降级治疗


调整治疗的阶梯治疗

一旦开始哮喘治疗,下一步治疗决策是基于治疗循环进行评估,调整治疗,审查响应。每一步的最佳疗法见表7,细节见GINA 2016报告。表8是ICS剂量分类。

表7 哮喘阶梯治疗方法

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不用于年龄<12周岁儿童。**用于6-11周岁儿童,优选第三步治疗,中剂量ICS。# 低剂量ICS /福莫特罗是针对使用处方药(低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗以维持和缓解治疗)患者的缓解用药。+噻托溴铵软雾吸入器是对有加重病史患者的附加治疗。

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CFC:氟氯化碳喷射剂; DPI:干粉吸入器; HFA:氢氟烃喷剂。
丙酸倍氯米松CFC是为了与旧文献比较。

第1步:按需使用SABA(指仅有极少症状,无哮喘夜间觉醒,过去一年无哮喘发作,FEV1正常)。

其他选择:规律性低剂量ICS用于有发作风险的患者。

第2步:规律性低剂量ICS加按需SABA。

其他选择:白三烯受体拮抗剂(LTRA)比ICS效果较差;联合低剂量ICS / LABA作为初始维持控制治疗与单纯低剂量ICS相比,能够改善症状,改善肺功能。然而,与单独应用ICS相比,这是较昂贵的,并且不能进一步长期减少恶化的风险。纯粹季节性过敏性哮喘患者,无间隔的哮喘症状,症状开始时即应立即开始ICS,并且维持至相关的暴露期结束后四周。

第3步:联合低剂量ICS / LABA维持治疗加按需SABA或联合低剂量ICS /福莫特罗(作为维护和缓解治疗。

过去一年发作次数≥1次,低剂量BDP /福莫特罗或BDP /福莫特罗维持治疗和缓解策略较ICS/LABA维持治疗+按需SABA。

其他选择:中等剂量ICS。
儿童(6-11岁):中等剂量ICS。其他选择:低剂量ICS/LABA。

第4步:联合低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解治疗,或联合中剂量ICS / LABA维持治疗加上按需SABA。

其他选择:噻托溴铵由软雾吸入器可以治疗发作史≥12年的患者;高剂量ICS/LABA副作用较多,额外获益较少;其他吸入剂,如LTRA或缓释茶碱(成人)。

儿童(6-11岁):参考专家评估和建议。

第5步:参考专家调查研究和附加治疗。

附加治疗包括噻托溴铵由软雾吸入器治疗发作史≥12年的患者;奥玛珠单抗(抗IgE)治疗重度过敏性哮喘,和美泊利单抗(anti-IL5)治疗重度嗜酸性粒细胞性哮喘(年龄≥12岁)。如果可行,痰指导治疗可改善预后。

其他选择:部分患者可能获益于低剂量OCS,但可能发生长期系统性副作用。

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耿宏伟
耿宏伟 主任医师
河南中医药大学第一附属医院 呼吸科
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