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耿宏伟 三甲
耿宏伟 主任医师
河南中医药大学第一附属医院 呼吸科

肺结节诊治中国专家共识(2018年版)

肺结节的患病率如何
肺结节的发病率35.5%,其中诊断为肺癌的肺结节分别占0.54%;
年吸烟量超过30包的人群肺结节的发病率为25.9%,其中诊断为肺癌的占 1.1%;
孤立性肺结节在30岁以下人群中的恶性率为1%~5%,70岁人群肺结节恶性率可达80%以上;
单纯性磨玻璃样肺结节(pGGN)的恶性比例可达59%~73%,伴有实性成分的GGN(mGGN)恶性比例可高达80%以上;
肺结节的分类
大小:微小结节<5毫米;小结节5-10毫米;肺结节10-30毫米;肺肿块>30毫米。
密度:纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实性结节
高危人群的定义
年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者:1) 吸烟≥20 包/年(或400 支/年),或曾经吸烟≥20 包/年(或400 支/年),戒烟时间<15 年;2) 有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);3) 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;4) 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
影像学部分有关问题
不推荐X线胸片用于常规肺部结节的评估
推荐肺部结节患者行胸部CT薄层扫描
PET-CT对于大于8毫米的实性结节无法确定良恶性时可以考虑,对纯磨玻璃结节或实性成分小于8毫米的混合磨玻璃结节无明显优势
影像学良恶性诊断要点
以下特征倾向恶性:
结节较大
圆形或类圆形,或不规则形
分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征
瘤肺边界清楚但不光滑或者毛糙甚至有毛刺
密度不均匀,实性成分超过50%
支气管被包埋伴局部管壁增厚、管腔不规则
CT增强示强化>15HU
随访中出现恶性特征、病灶增大、实性成分增多、血管生成
以下特征倾向良性:
结节较小
无分叶,周围纤维条索、胸膜增厚
边缘模糊或边缘清楚光整
小于5毫米密度均匀的纯磨玻璃结节常提示不典型增生
随访中短期内外部特征变化明显、密度变淡、迅速变大,实性结节2年以上仍稳定
临床处理策略
孤立性实性结节:
8-30毫米:视恶性概率高低选择每半年随访、增强CT或PET-CT、非手术活检或手术切除活检,手术与否还要综合考虑手术风险大小
小于8毫米:分为小于4毫米、4-6毫米及6-8毫米视恶性可能性大小,选择3-6个月、6-12个月或12-24个月随访复查,稳定后仍年度随访复查。
孤立性纯磨玻璃结节:
小于等于5毫米:6个月复查,此后年度复查
大于5毫米:3个月复查,此后年度复查
孤立性混合磨玻璃结节:
小于等于8毫米:3、6、12、24个月复查
大于8毫米:3个月复查,若持续存在建议进一步PET、非手术或手术活检切除等
非孤立性多发性肺结节:
全面综合评估、密切随访、早期处理(个人以为相对孤立性结节,多发结节的处理在同等恶性概率下更要慎重)
小结
肺结节可按数量(孤立性、多发性)、直径(微小结节、小结节、肺结节)、密度(pGGN、mGGN)进行分类;
薄层、低剂量CT扫描是检测和诊断肺结节的首选方法,强调关注结节外部结构和内部特征,功能显像为区分良恶性提供更多依据;
连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理策略,直径≤8 mm的肺结节筛查肺癌高危因素,以随访为主;8~30 mm的肺结节评估恶性肿瘤概率,因地制宜。

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