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不停跳非体外循环冠状动脉搭桥术的进展(二)

洪暄 副主任医师 上海市东方医院 胸外科
2009-06-14 2122人已读
洪暄 副主任医师
上海市东方医院

4、手术方法:

目前OPCAB所采用的手术切口主要有两种:

(1) 胸骨正中切口,适用于多支冠状动脉病变者。开胸后直视下游离LIMA、SV或桡动脉等作旁路血管。行全身半量肝素化(1mg/kg),然后根据吻合部位对心包进行悬吊。悬吊部位为心底部心包,沿心包斜窦相应部位放置2-4根牵引线。Nierich等报道用湿纱布垫置于左室与心包之间可将左室抬高并旋转至切口中央,暴露前降支(LAD);对角支可通过提升固定2-3根心包牵引线线使心脏右旋以利于吻合。左室后壁及边缘支的显露,需将患者取trendelenburg 体位并右旋,这样可将心尖部置于胸腔外以利于操作。吻合部位的局部固定方法早期是通过在吻合部位上下两端穿线牵拉来完成,由于其可能对冠脉血管造成损伤现已很少应用。为了获得较稳定的血流动力学状态及更好的暴露,目前多采用Octopus心脏稳定器,可将吻合部位两侧心外膜组织吸附固定,使吻合操作方便,尤其是对部位较深的吻合更为有利。在悬吊、搬动心脏和局部固定的过程中应注意:心脏的过度移位引起右室挤压会影响血压,一般来说,trendelenburg 体位的体液再分布足以矫正心排量。必要时调整血管活性药物的用量。上海市东方医院胸外科洪暄

对于多支冠状动脉病变者,哪个靶血管先吻合,取决于血管的阻塞程度和位置。常首先行LIMA-LAD的吻合或病变严重的血管,这样可改善和稳定血流动力学状态,对后续血管的吻合有一定的保障作用。但先做完全阻塞的血管允许侧枝灌注下个将要吻合的血管。吻合前在吻合部位近端或远端穿弹性阻断带以备阻断冠状动脉血流。在吻合右冠状动脉时,切口内置入冠状动脉阻断塞(Intraluminal shunt),以保持吻合口远端血液灌注,防止心率减慢,尤其是右冠原有血流的患者。同时采用无菌二氧化碳吹雾器或氧吹雾器帮助暴露术野。联合应用上述措施,可保证吻合顺利完成。Nierich[14]的血流动力学分析,认为正中开胸OPCAB针对不同吻合部位其每搏量虽有不同程度的减少,但都在可耐受的范围内,而且通过“trendelenburg ”体位,心输出量可得到足够的保证。

(2)左前外侧切口(MIDCAB,适用于LIMA-LAD单支病变的吻合。经第4或第5肋间进胸,需用特殊的开胸器显露并游离乳内动脉,吻合口局部也需要特殊的局部制动器。这种切口的目的是进一步减少创伤、外观更完美。但其适应征窄,尤其对有胸廓及肺部病变、不能耐受单侧通气者则不适宜此种手术;另外术中如出现血流动力学紊乱时处理困难。采用这种术式应在病例选择上慎重考虑。术中探查若发现冠脉血管条件差、钙化或弥漫性病变、暴露不佳者应及时改用CCABG。

5、OPCAB与CCABG的比较与评价:

由于OPCAB避免了CCABG引起全身损害的最重要因素——体外循环,其在病理基础、临床疗效等方面都具有一定的优势地位。

(1)OPCAB可减轻全身系统性炎症反应: Struber等在OPCAB与CCABG全身炎症反应的比较研究中,证实细胞因子所介导的炎症反应程度在行OPCAB患者明显低于CCABG者;Ascione等通过对OPCAB患者多种炎性因子如中性粒细胞弹性蛋白酶、IL-8、C3a、C5a及其反应的观察,认为OPCAB的全身性炎性反应及术后感染率均较低。另外,CCABG使心脏缺氧停跳及缺血再灌注损伤对心肌的损伤也是CCABG的弊端,Biridi等证明心肌损伤的特异性蛋白——肌钙蛋白I的释放及心肌损伤在OPCAB患者明显减低。Bouchard检测了OPCAB患者术后血乳酸、CK-MB含量明显低于CCABG组,说明其对心肾功能的保护作用。Diegelar则证实CABG术后神经系统并发症主要与体外循环和微栓有关。由于没有体外循环对各器官系统带来的副作用,使得在行冠状动脉再血管化的术中及术后早期器官功能保持在最佳状态,其相应的并发症也减轻到最低程度,特别是对那些高危患者。

(2)由于OPCAB是近几年才开展和普及起来的,其远期疗效尚未见大宗报告。但其初期结果报道临床效果满意。Benetti通过对700例OPCAB的回顾性分析显示此种手术可以作为治疗冠心病的一种可选择手段,尤其是对高龄或有相关疾病者,与同期CCABG相比在保护心功能、ICU及住院时间、输血量、费用/效果比等方面均优。Lee等对OPCAB和CCABG的早期疗效及并发症的比较研究中亦得出相似的结论,且其早期死亡率无明显差别。Yokoyama比较分析了242例高危患者包括高龄(>80岁)、EF≤0.25、神经系统病史、肾功能不全、COPD、及再手术的OPCAB临床疗效,发现在这组患者群中与CCABG相比有明显的优势,术后死亡率0.4%(CCABG组2.7%)。Calafiore报道460例手术,其中5.7%因术中发现冠脉细小、钙化或弥漫性病变暴露不佳改用体外循环,死亡率1.1%,1年通畅率96.1%。Stamou报道单支病变再手术应用OPCAB其院内死亡率明显低于CCABG组,在另一报道中他还指出OPCAB术后房颤发生率较低。另外对同时有恶性肿瘤患者行OPCAB有着CCABG不可比拟的优势。

目前对OPCAB的中远期疗效报道较少,但Omeroglu等于696例OPCAB病例中随机选取70例患者行冠脉造影检查估价其中远期(5-8年)移植血管通畅率,其中前降支达95.59%,静脉桥47.06%,多元分析显示移植血管梗阻的原因主要是移植材料的种类(静脉桥通畅率低)和高脂血症,左室功能明显改善(P=0.04)再次介入治疗或再手术率分别为0.97%和1.4%,提示OPCAB可获得与传统手术无异的中远期疗效。当然,对于多支病变,特别是回旋支等因其显露较差,是否会影响精确吻合和长期通畅率尚有不同意见。此外,OPCAB患者大多数移植的旁路血管数低于CCABG,有不能完全再血管化的可能。

与CCABG相比,OPCAB由于避免了体外循环,减少了手术创伤和全身炎症反应,缩短了术后呼吸机辅助时间、住ICU时间和住院时间,降低了手术费用,术后早期并发症发生率和死亡率低,对高危患者具明显优势,但其中远期疗效和通畅率还需进一步观察。目前,OPCAB仍不能完全替代CCABG,除其适应征有一定限制外,在实施此种手术同时应作体外循环准备。术前全面评价病变血管条件、心脏稳定器械的应用、良好的麻醉配合、娴熟的手术技术是保证OPCAB成功实施所必备的条件。

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