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江涛
江涛 副主任医师
淮南东方医院 骨科

改良胫骨定位技术单束解剖重建ACL

传统单束前交叉韧带(ACL)重建能较好控制膝关节前后稳定性,但控制旋转稳定差;双束解剖重建ACL能更好地恢复正常ACL 解剖结构,关节稳定性控制良好,但手术时间长、费用高、技术要求高。近年研究表明单束解剖重建ACL能较好恢复ACL解剖结构及功能,术后关节稳定可,且比双束重建费用低、技术要求低。

采用胫骨定位股骨隧道(Transtibial)技术往往无法解剖重建股骨隧道,很多学者提出不同的改良方法。韩国Joon Kyu Lee教授采用一种新改良胫骨定位技术单束解剖重建ACL,并与前内侧技术相比较,结果发表在近期的JBJS上。安徽省淮南市东方医院集团总院骨科江涛

2007年9月-2010年11月共151例患者采用改良胫骨定位技术、52例前内侧技术,回顾性选取151例中52例患者(术前基本情况与前内侧组一致);最终改良组、前内侧组各52例纳入研究。所有纳入研究患者无其他主要韧带损伤骨折,均采用自体股四头肌腱,至少随访24月、术后2周行CT平扫。

改良胫骨定位技术

取前内侧切口(关节线下方4-5cm、胫骨结节后内2-3cm、鹅足附着点上方1cm、内侧副韧带前),屈膝90o,60o胫骨定位器,定位于前内侧束足印与后外侧束足印中间,常规操作建立10mm胫骨骨道;维持屈膝90o,置入直径7mm股骨定位器,同时给予胫骨一个前移、内翻、外旋的力量(如图1),使用股骨定位器定位于股骨外侧髁内侧面的髁间窝外侧分叉嵴,常规操作通过胫骨骨道建立10mm股骨骨道。

图1  术中给予的胫骨力量方向:1前移、2内翻、3外旋 

前内侧技术

取前内侧切口(高于鹅足附着点、平胫骨结节、胫骨结节与内侧副韧带之间),55o胫骨定位器,定位于前内侧束足印与后外侧束足印中间,常规操作建立10mm胫骨骨道;屈膝120o,股骨定位器定位于股骨外侧髁内侧面的髁间窝外侧分叉嵴,常规操作通过胫骨骨道建立10mm股骨骨道。

所有移植物股骨侧金属界面螺钉固定,胫骨骨道生物可吸收螺钉固定,腱尾在胫骨骨道外口下1cm双皮质螺钉固定。

术后康复:术后完全伸直固定,术后4周内使用限制支具限制屈曲0o-90o,术后6周完全屈曲;术后6周内逐渐部分负重,确保股四头肌力量恢复,术后6月后可完全活动。

术后2周二维CT平扫评价移植物倾斜度(如图2),三维CT评价骨道长度、骨道定位(如图3),末次随访行前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、KT-2000测试前移度,改良Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分。





图2  上图:横断面上股骨骨道与股骨前后轴成角(FAA),中图:冠状面上股骨、胫骨骨道内口连线与关节线成角(JGC),下图:矢状面上股骨、胫骨骨道内口连线与关节线成角(JGS

作者发现移植物倾斜度FAA改良组小于前内侧组,JGC、JGS两组无明显差异;股骨骨道长度改良组长于前内侧组,胫骨骨道长度改良组短于前内侧;股骨定位改良组较前内侧组偏前下,但两组无明显差异。两组末次随访膝关节稳定性及评分无明显差异。



图3 上图:四分法分析股骨定位,中图:解剖轴法分析股骨定位,下图:四分法分析胫骨定位

前内侧技术解剖定位股骨骨道有时需要增加辅助切口,膝关节需屈曲120o术野相对受限;采用作者改良胫骨定位技术可避免上述问题。作者指出该技术胫骨骨道长度(32.3 ± 3.1)短于前内侧技术,但>28mm足够稳定固定移植物;同时使用7mm股骨定位器有利在10mm胫骨骨道内外旋。

(译者注)单束解剖重建ACL既能恢复ACL解剖结构,也能提供足够膝关节稳定,临床应用较多;该技术只需术中施加胫骨一个前移、内翻、外旋的力量,操作方便,不妨一试

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