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江涛
江涛 副主任医师
淮南东方医院 骨科

基本技术:肩关节镜手术基础操作

侧卧位:向后稍倾斜20°-30°,使肩盂面与地面平行。可施加皮肤牵引,重量4.5-5.9kg。 上肢外展45°-70°;前屈20°-30°位。肩峰下间隙和肩锁关节手术时上臂外展20°-45°,屈曲0°。

关节内压力保持60-70mmHg。

后入口:肩峰的后外侧角下方2-3cm,内侧2cm,穿过冈下肌和小圆肌之间后方的“软点”。如果需要两个后方入口,应选在肩峰缘水平下3-3.5cm处,后上方入口在肩峰下1.5cm处。

手放在肩的上方,食指或中指按压喙突,拇指按压后方软点,另一手旋转肱骨,拇指即可触知后方盂肱关节线的位置。

触摸喙突尖,确定后方入路进口;针头朝喙突的前内侧刺入,感知关节囊、关节腔;注入50ml生理盐水,充盈关节腔;皮下注入带肾上腺素的局麻药(1%利多卡因,1:30万肾上腺素);11号刀片切开皮肤浅层;插入套管和钝穿刺锥。
后下入口:腋后皱襞以上约2cm处,自腋后窝进入关节。易损伤结构为肩胛上神经、腋神经、旋肱后动脉。

前入口:肩峰的前外侧顶端与喙突之间连线的中点稍外侧。建立前入口的基本方法有两种,顺行法由外向内和逆行法由内向外。均将导管穿入前方的软点,位于一关节内的三角形中,上方为肱二头肌将关节内部分、下方为肩胛下肌腱的关节内部分上方,底为肩盂前缘。

标出前入口部位;推进关节镜,透射入口部位;退回关节镜,腰穿针头刺入;11号刀片做切口;将关节镜稍移向上方,钝性穿刺锥穿入关节囊。

上方入路:前面为锁骨、外侧为肩峰、后方为肩峰基底部和肩胛棘、下方为关节盂的后上缘。此入口要穿过斜方肌,然后穿过冈上肌肌腹。肩胛上神经和血管最近点位于上入口内侧大约3cm。

外侧切口:位于肩峰外缘外侧3cm,并且穿过三角肌。当插入套筒时,首先向下指向结节,这样可以进入滑囊的外侧部分。可以根据需要,从前方、后方选作辅助入口。

肩关节镜探查顺序:
侧卧位时,调整摄像头方向,使监视器上的图像与肩关节盂的水平位置一致;沙滩椅位时,使肩关节盂的关节面呈垂直位,镜头保持其正常垂直位。
后入路,插入镜头后,首先找到肱二头肌腱的位置,观察肩关节上部或二头肌腱和肩关节盂的关节软骨部分。

镜头向前推进,观察肱骨头和肩关节盂的软骨部分;肩部内外旋,充分观察。再向前推进,观察二头肌腱的上、下表面、二头肌腱附着点和上盂唇有无部分性撕裂伤。

采用从外向内的顺行手术技术开口,置入前方探针。探查二头肌盂唇复合体并评估损伤程度。正常情况下,索条状的盂肱中韧带跨过肩胛下肌腱并附着在肩胛颈的二点钟位置。变异时,此韧带直接插入肱二头肌腱,使盂唇上面的部分区域失去盂唇覆盖,成为裸区,称为Buford复合体。

关节镜向更下方检查盂肱下韧带的前束部分和盂肱中韧带。正常情况下,盂肱下韧带的前束附着于肩胛盂颈二至四点钟之间的位置。前关节囊包含具有不同附着点的3条独立韧带。

关节镜进入下隐窝内,旋转关节镜头朝向肩胛盂上方以检视盂肱韧带和盂唇。
肩关节不稳的征象包括滑膜炎、磨损、游离体或盂唇分离。

如果将上肢轻轻外旋时,关节镜在关节内很容易向前移动,这种现象称为“Warren通过征”(Drive through sign)提示存在广泛的韧带松弛,在肩关节固定术中必须进行纠正。

检查关节囊在肱骨头的附着点。然后将关节镜轻轻向后退,检查盂肱关节面后部有无肱骨头关节面软化,和肩关节后盂唇磨损或部分撕裂。

将关节镜再向后移至肱二头肌腱,以完成整个肩关节的检查。

屈曲肘关节,减少肱二头肌牵拉。经肩袖探查肱二头肌腱,包括上下两面;用探针经前入口将部分二头肌腱牵入关节内,以便确定是否存在滑膜炎和位于上臂部更远侧的部分是否有不完全撕裂。

关节镜面上旋,对准肩袖,轻轻向内、外转动上臂仔细检查肩袖在粗隆部的止点处有无磨损、肩袖部分撕裂和钙化灶。将关节镜顺肌腱向内侧推进检查有无滑膜炎、磨损或破裂。

轻轻退出关节镜,观察肩袖后部和肱骨头裸区,此处无关节软骨覆盖,有正常的小血管进入肩袖下面。

将关节镜移到前入口,后入口可放置探针。经前入口可观察后方关节面、后盂唇、后隐窝和后关节囊有无增生,滑膜炎和肩关节不稳引起的磨损或炎症改变。

关节镜移到前方,向上可观察肩袖情况,向下朝向肩盂观察,则可见肱二头肌盂唇复合体。

再将关节镜进一步前移并向回指向下隐窝,可看到盂肱韧带的肱骨附着点及其下方的肩胛盂附着点。

再向下旋转关节镜,可观察前下盂肱韧带附着和关节囊盂唇附着,也可看到盂肱中韧带和肩胛下肌腱以及肩胛下隐窝。

如果探查肩峰下滑囊,可由距肩峰前缘至少2cm处向后延伸至约肩峰中部。在移除所有套管前必须抽去自肱骨关节内的所有液体,然后,将后套筒置入肩峰下间隙。

江涛
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